心脏刀刺伤的麻醉处理体会

　　作者：张维新,张政军　　作者单位：宁夏自治区人民医院分部，宁夏 银川

　 【摘要】 目的 探讨心脏刀刺伤患者麻醉特点。 方法 5例心脏刀刺伤患者麻醉分析。结果 5例心脏刀刺伤患者均痊愈出院。 结论 心脏刀刺伤患者麻醉尽量缩短术前准备时间，选择对心脏抑制较轻药物，麻醉先浅后深原则，尽量维持循环功能稳定。

　　【关键词】 心脏;刀刺伤;麻醉

　　心脏刀刺伤患者常来不及送医院即已死亡，若能幸存到达医院，早期诊断，及时手术预后较好[1]。现将我院近年来救治5例此类患者的麻醉处理分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：心脏刀刺伤患者5例，均为男性，年龄19-35岁，右心室穿通伤4例，右心房伤1例，所有患者均合并不同程度的休克，收缩压40-90mmHg，心率115-136次/分，烦躁不安，谵妄或表情淡漠，面色苍白或发绀，脉细速，心音遥远或微弱，从受伤至手术40min-1h 30min。

　　1.2 麻醉处理：所有患者均采用气管内插管全身麻醉，以氯胺酮1mg/kg，维库溴胺0.1mg/kg诱导，咪唑安定2-4mg，芬太尼0.1-0.3mg，依托咪酯0.2-0.4mg/min，间断吸入1%异氟醚，维库溴胺2mg/次间断静注维持麻醉。麻醉先维持较浅状态至病情稳定后逐渐加深麻醉。术中监测心电图、有创动脉压、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压、尿量。心包填塞未解除前以低潮气量、低压力、高频率的方法手控或机控通气，打开填塞心包后改为常规间歇正压通气。缝合心脏破口前适量输液(输液量1500-2000ml)，缝合后根据血压、心率、中心静脉压输血输液迅速补足血容量。血压稳定后尿量少者给予呋塞米5-10mg。

　　2 结果

　　所有患者麻醉诱导后血压有不同程度下降，打开心包减压，缝合心脏破口后血压均自动回升，其中1例最低降至40/30mmHg，心率37次/分，心脏即将停跳，迅速开胸，打开心包减压，手指压迫心脏破口止血后，血压、心率即回升。2例因苏醒期血压偏高，为减弱心脏负荷，降低心脏耗氧，用硝酸甘油降至术后第2天逐渐停药，术中总入量5000-6500ml，出血量1200-1500ml，尿量1400-2000ml。手术时间2h左右。5例带管回ICU监护病房，住院15-20d，痊愈出院。

　　3 讨论

　　心脏破裂患者根据其临床表现分为3种类型：(1)急性出血型3例，这类患者心包裂口较大，心包引流通畅，临床表现为失血性休克。(2)急性心包填塞型2例，患者心包裂口小，心包裂口可被凝血块堵塞，易出现心跳骤停，表现为颈静脉怒张，心音遥远，脉压缩小。(3)迟发性心包填塞，该型患者易漏诊，临床以前两型多见，本组无此类型患者根据病史及典型临床表现不难做出诊断。我们体会在心脏刀刺伤患者围手术期应注意以下几点：(1)尽量缩短术前准备时间。心脏刀刺伤患者的术前准备应以“从简，从快”为原则，不应拘泥于抗休克，胸腔引流，术前用药等。一经确诊应立即准备手术，迅速建立监护和静脉通道，对于心包填塞是否术前行心包穿刺有不同的意见[2]，我们认为心包穿刺虽可缓解症状，但对活动性出血患者不能解决根本问题，反而延误手术时机。因此除非即将发生心跳骤停，不必坚持术前穿刺减压，应以积极手术为妥。对于合并气胸患者，如病情稳定可先行胸腔闭式引流，病情危急者应尽快手术。(2)麻醉用药及麻醉管理。选择对心脏抑制轻的麻醉药物，麻醉深度宜先浅麻醉，心包填塞解除、心脏破口修补后适当加深麻醉，以维持循环功能相对稳定。本文患者麻醉诱导均选用氯胺酮加维库溴胺，维持麻醉药的剂量应较正常剂量减少1/3-1/2。氯胺酮虽可兴奋循环系统，但在血容量不足的前提下，很容易循环系统抑制，剂量以不超过1mg/kg为宜。开胸前以低压力、低潮气量、高频率的方法手控或机控通气，防止加重气胸。开胸后改为常规间歇正压通气。(3)尽力维持循环功能稳定。此类患者麻醉管理的重点是维持有效血液循环，有观点认为心包填塞未解除前，主要以血管活性药物维持循环，辅以适量扩容，不可因快速扩容，加重心脏负荷，进一步加重心包填塞，甚至导致心跳骤停[3]。也有观点认为对此患者从建立静脉通道至打开心包，可在30min内完成，不必限制输液[4]。我们对此类患者从心包填塞未解除前采用适量补液，心包切开，缝合心脏破口，血容量补足后，血压即可自动回升，本文患者均未用血管活性药物提升血压，其中2例因苏醒期血压偏高，为减弱心脏负荷，降低心脏耗氧。用硝酸甘油降至术后第2天。我们认为血压偏高可能与术中麻醉偏浅，苏醒期气管导管刺激及术后疼痛有关。对于术中发现心律失常应及时处理，如发生心跳骤停应采用胸内心脏按压，禁用胸外心脏按压。

　　【参考文献】

　　[1] 刘中民，范慧敏，卢蓉，等.心脏破裂早期诊断及处理[J]. 中华急诊医学杂志，2003，12：156-157.

　　[2] 朱冰波，殷桂林，庞大志，等.急性心包填塞的外科救治体会[J]. 医师进修杂志，2005，28：28-29.

　　[3] 付德秀，苟正权.心脏穿透伤心包填塞手术麻醉1例报告[J]. 广西医药，2003，25：1543-1544.

　　[4] 沈杜良，胡双飞，史清平.心脏破裂急诊手术麻醉[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13：338-229.