腰硬联合麻醉在腰椎二次手术中的应用

　　作者：张增军,马玉飞,崔和平　　作者单位：050800 河北省正定县，中国人民解放军白求恩国际和平医院256临床部麻醉科(张增军、马玉飞)，骨科(崔和平)

　　【关键词】 腰硬联合麻醉;腰椎;二次手术

　　既往脊柱手术史曾被认为是椎管内麻醉的相对禁忌证。腰椎手术后，患者的局部解剖发生改变，使穿刺和置管更为困难和复杂。本文总结了10年来78例腰椎再次手术患者施行两点穿刺腰硬联合麻醉(combined spinalepidural anaesthesia, CSEA)，效果满意，并与49例硬膜外麻醉(epidural anaesthesia,EA)下施行此类手术进行比较，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　按照不同麻醉方法分为2组，CSEA组78例，男51例，女27例;年龄36～67岁，平均年龄(49±7)岁;体重52～89 kg，平均体重(68±9)kg 。其中腰椎管探查术8例、椎间盘摘除术33例、椎体滑脱椎板减压内固定术9例、内置物取出术28例。EA组49例，男33例，女16例;年龄38～65岁，平均年龄(46±8)岁;体重49～90 kg，平均体重(69±9)kg 。其中椎间盘摘除术21例、椎体滑脱椎板减压内固定术6例、内置物取出术22例。2组性别比、年龄、体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 麻醉方法

　　安定10 mg、阿托品0.5 mg麻醉前30 min肌内注射。CSEA组选用胸12～腰1间隙行硬膜外穿刺，确定进入硬膜外腔后向尾侧置管3.0 cm待用，腰麻选择腰3～4间隙或腰椎板缺如处25G笔尖式蛛网膜下腔穿刺针穿刺，见脑脊液回流后用15～20 s的时间注入0.125%盐酸布比卡因4 ml(0.5%盐酸布比卡因1 ml+0.9%氯化钠溶液3 ml)，拔出蛛网膜下腔穿刺针翻转患者于仰卧位，调控麻醉平面在胸8 以下。观察10～15 min生命体征平稳后改为手术体位，切开椎板前分次硬膜外注射0.375%盐酸布比卡因10～15 ml。EA组选用胸12～腰1或腰1～2间隙行硬膜外穿刺，进入硬膜外腔后向尾侧置管3.0 cm，0.375%盐酸布比卡因3 ml试验量后，再以0.375%盐酸布比卡因12～15 ml维持麻醉。

　　1.3 观察项目

　　(1)麻醉起效时间、麻醉平面、麻醉持续时间;(2)止痛效果评定以手术操作时患者的表情及处理分为4级[1]：Ⅰ级：安静、无痛苦，能主动配合;Ⅱ级：某些手术操作有轻度疼痛感，无呻吟，无体动，能配合;Ⅲ级：中度痛苦表情，有时呻吟或体动，尚能忍受和配合;Ⅳ级：疼痛难忍，患者常大声喊叫和体动;(3)下肢运动功能观察，运动阻滞采用Bromage’s评分法[2]，评分标准：0级为无运动阻滞;Ⅰ级为不能做直腿抬起，但能活动膝关节;Ⅱ级不能屈膝，仅能活动踝关节;Ⅲ级踝关节不能活动;(4)硬膜外穿刺和导管置入情况;(5)血压、心率、血氧饱和度(SpO2) 。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 11.0统计软件，2组止痛效果评定、下肢运动功能的比较和硬膜外穿刺导管置入情况的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果

　　2组成功麻醉的起效和维持时间CSEA组2～6 min，EA组为10～18 min，维持时间2组相等，均为2.5～5.0 h。麻醉平面在胸8～10水平。刺破硬脊膜和置管失败CSEA组在脊髓麻醉下完成手术，EA组在局麻下完成手术。

　　2.2 止痛效果

　　2组止痛效果比较，Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ级差异有统计学意义(P<0.01)。 2组腰椎二次手术止痛效果比较例，注：与EA组比较，*P<0.01

　　2.3 下肢运动阻滞效果

　　2组下肢运动阻滞效果比较，Ⅱ级差异有统计学意义(P<0.05)。2组腰椎二次手术下肢运动阻滞比较例．注：EA组硬膜外麻醉失败11例在局部麻醉下完成手术，未经统计学处理;与EA组比较，*P<0.05

　　2.4 硬膜外穿刺和导管置入情况

　　2组硬膜外穿刺和导管置入情况比较，差异无统学意义(P>0.05)．2组腰椎二次手术硬膜外穿刺置管情况比较例

　　2.5 生命体征和SpO2 2组术中血压、心率、呼吸平稳，SpO2均在98%以上。

　　3 讨论

　　腰椎首次手术过程中可能损伤黄韧带，导致硬膜外腔隙内粘连或管腔闭塞。因为硬膜外腔隙内粘连，局部麻醉药扩散受到影响，导致阻滞不全。硬膜外腔闭塞粘连增加了穿透硬脊膜和置管困难的几率，2组手术患者刺破硬脊膜总发生率高达7.87%(10/127)，远高于正常情况下的1%[3]，除外解剖因素也可能与操作医师穿刺技术水平有关。在局麻或硬膜外麻醉下手术，术中常需配合使用麻醉性镇痛药，但限于俯卧位和须保持患者清醒，用药量受到限制，虽然保证了肢体活动，但是患者术中极度紧张和痛苦。两点穿刺腰硬联合麻醉起效快，加上硬膜外麻醉的衔接，麻醉效果更加完善，而且患者能够按照手术医师指令活动下肢。硬膜外穿刺置管完成后再选择另一椎间隙行腰麻，可避免单点穿刺腰硬联合麻醉注射腰麻药后放置硬膜管外导管时间过长所导致的单侧麻醉或麻醉平面过广。

　　脊髓麻醉效果可靠并且创伤较小，虽然此类患者穿刺比较困难，但是局麻药的扩散和阻滞效果不受影响，脊柱手术后的再次手术脊髓麻醉效果可会令人满意[4]。本文将0.125%盐酸布比卡因4 ml腰麻和0.375%盐酸布比卡因10～15 ml硬膜外麻醉用于腰椎二次手术，由于较低的药物浓度使其神经毒性更小麻醉更安全。低浓度用药保留了运动神经功能[3]，并且对生理干扰轻微，结果显示术中血压、心率、呼吸平稳。术毕双下肢Bromage’s评分为Ⅰ～Ⅱ级。腰硬联合麻醉充分发挥了低浓度盐酸布比卡因的运动、感觉分离阻滞的特点，达到止痛效果完善，并能保留运动神经功能，是腰椎管结构破坏后的二次腰椎手术比较理想和安全的麻醉方法。但对于心、肺功能较差或复杂的腰椎二次手术以及术前存在有神经症状的此类手术患者应选择气管内插管全身麻醉以策安全。

　　【参考文献】

　　1 沈七襄，陈敏，张燕辉，等.腰椎间盘突出症手术麻醉方法的探讨.中华麻醉学杂志，2003，23：6970.

　　2 黄盛辉主编.实用硬脊膜外腔神经阻滞学.第1版.北京：科学技术出版社,1996.140142.

　　3 庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京：人民卫生出版社,2003.631,1104.

　　4 王伟鹏，李立环主编.临床麻醉学.第4版.北京：人民卫生出版社,2004.996.