椎管内麻醉用于胸腰椎手术的临床应用

　　作者：马英　　作者单位：大同市第五人民医院，山西 大同 037006

　　【关键词】 椎管内麻醉 胸腰椎手术

　　近年来，随着脊柱内固定器械种类的增多和使用方法的进展，脊柱外科手术范围和种类有日益增多的趋势。脊柱手术操作复杂、风险大，手术多在俯卧位下进行，以致呼吸循环不易管理，对麻醉提出了更高的要求。根据脊柱手术的特点，选择合适的麻醉方式及严密的围手术期管理是保证手术安全的关键。从2006年起尝试应用椎管内麻醉行下胸椎到下脊柱手术，收到良好效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组30 例均为男性，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄18～50 岁，其中椎体骨折行椎板切除减压术24 例，椎间盘突出症行髓核摘除术4 例，术后行内固定物取出术2 例。

　　1.2 麻醉方法

　　30 例均采用椎管内麻醉。下胸椎及L1椎体采用腰-硬联合麻醉，L2以下椎体采用2个以上间隙连续硬膜外麻醉。腰-硬联合麻醉行L3～4或L4～5穿刺，向头侧置管，给药口摆向尾侧，以不影响手术切口及方便给药，置管宜5 cm以上。连续硬膜外麻醉选择T11～12或T12～L1穿刺，向尾侧置管，给药口摆向头侧。术前常规禁饮食，视患者精神状态，予以适当镇静药，入室后开放静脉通道，监测BP、HR、SpO2，常规右侧卧位穿刺，腰-硬联合麻醉见脑脊液后注入0.5%布比卡因3 mL，15 s内推完，并置管，1 h后给予罗哌卡因10～15 mL，控制麻醉平面不超过T5。连续硬膜外麻醉给药以0.75%罗哌卡因为主，以保证肌松，术中视患者情况予以氟芬合剂加咪唑安定。

　　2 结 果

　　30 例患者术中镇痛及肌松满意，因麻醉平面未超过T4，故患者呼吸循环稳定，术后经硬膜外导管行术后镇痛。

　　3 讨 论

　　下胸椎及腰椎手术在俯卧位下进行，手术时间长，呼吸循环不易管理，因此传统麻醉方法多采用气管插管全身麻醉，然而全麻对患者生理干扰大，气管内插管引起的并发症多，且增加患者就医费用，而椎管内麻醉不仅对患者的生理影响小、费用低，还具有减少失血量，降低深静脉血栓和肺栓塞的优点，加之术后可通过硬膜外导管完善镇痛，利于患者恢复。由于椎体手术患者呈俯卧位的特殊性，行椎管内麻醉时应注意以下几个方面：行腰-硬联合麻醉时，必须明确见到脑脊液流出方可注药，或行连续硬膜外麻醉时，确定穿刺进入硬膜外腔，并注入试验量后置管，翻身至俯卧位再注入预定量，测平面满意方可手术，如麻醉效果不满意，术中改行全麻的难度将增大;术中视患者情况予以氟芬合剂或加咪唑安定，以缓解患者焦虑紧张及遗忘，虽无舌后坠，但如发生呼吸方面问题，将增加呼吸管理难度;术中亦可使患者清醒，患者可自行调整头位，可避免因手术时间长而致颈部肌肉的不适感及眼部受压导致失明;脊柱手术创伤大、出血多，如椎管内麻醉阻滞范围广，易加大对循环的影响，因此应严格控制麻醉平面，并严密监测生命体征，及时补充血容量，以保证安全;对老年体衰或体胖者，难以耐受俯卧位对生理的影响，宜选用全麻，脊柱外伤及各种原因致脊神经严重损伤的患者，椎管内麻醉宜慎用或禁用;内固定物取出术行麻醉穿刺时，因前次手术将棘突及其韧带切除，椎间隙定位及穿刺难度明显增大，要求麻醉师具备丰富的经验和娴熟的穿刺技术。