硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮用于妇科腹腔镜手术临床观察

　　作者：张晓辉　　作者单位：天津市中心妇产科医院麻醉科

　　【关键词】 硬膜外阻滞;氯胺酮;腹腔镜手术

　　妇科腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快等优点，目前在临床应用日趋增多。其麻醉通常采用全凭静脉或静脉吸入复合全身麻醉，也有报道采用硬膜外阻滞。但单纯全身麻醉不能有效抑制术中应激反应;硬膜外阻滞虽能在一定程度上阻断手术区域伤害性刺激的传入，但患者仍存在心理应激和迷走神经反射，且在手术所需的麻醉平面条件下，常难以保证患者呼吸和循环的基本稳定。本组选择硬膜外阻滞复合小剂量氯胺酮，用于妇科腹腔镜手术，取得满意效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　选择我院2010年3至9月妇科择期腹腔镜手术患者30例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，平均年龄(30.2±2.4)岁，体重(58.4±2.9) kg，全组病例无心、肺、肝、肾功能异常。

　　1.2　麻醉与监测

　　患者术前30 min肌内注射鲁米那钠0.2 g。入手术室后开放上肢静脉，输注乳酸钠林格注射液。患者取左侧卧位，选择L2～3或L1～2间隙行硬膜外穿刺，成功后先给予试验剂量2%利多卡因3～5 ml，确认无脊髓麻醉征后，向头侧置管3 cm，转为平卧位，经导管一次给予0.75%罗哌卡因10 ml，持续简易面罩吸氧5 L/min。硬膜外阻滞完善(T8～S3)后，静脉注射哌氟合剂2 ml。钻气腹孔前静脉注射氯胺酮25 mg，并酌情静脉注射阿托品0.3～0.5 mg、地塞米松10～20 mg。气腹采用德国AESCULAP自动气腹机以1 L/min的速度将CO2充入腹腔内，维持气腹压为1.86 kPa。气腹后输注4%琥珀酰明胶注射液。术中采用HP78352C监测仪连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)并观察呼吸(RR)。记录手术时间、术中体动、术后并发症及镇静状态等情况。

　　1.3　监测指标

　　于入室后、予哌氟合剂前、予氯胺酮前、气腹后5、10、20、30 min、术毕放气后10 min，测定SBP、DBP、HR、SpO2和RR，并评估镇静状态(按Ramsay改良分级法，分为0～Ⅳ级：0级，清醒;Ⅰ级，困倦但反应好;Ⅱ级，入睡易唤醒;Ⅲ级，入睡唤醒困难，但睫毛反射存在;Ⅳ级，入睡，睫毛反射消失)。

　　1.4　统计学分析

　　计量资料以x-±s表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2　结果

　　气腹平均时间(86±15) min，麻醉效果满意，无皱眉、体动。CO2气腹前后，SBP、DBP、HR、SpO2基本稳定，差异无统计学意义(P>0.05)。RR略有加快。Ramsay改良分级：气腹后5 min为Ⅳ级，至气腹后20 min时为Ⅱ级，其后稳定于此水平。术毕无嗜睡、恶心、呕吐、躁动等并发症，术后镇痛满意，询问术中感受，感觉舒适。见表1。表1　术中循环、呼吸变

　　3　讨论

　　妇科腹腔镜术具有创伤小、恢复快等优点，已被广泛应用。由于人工气腹的建立，对呼吸、循环及神经内分泌均可造成不良影响。由于腹内压升高，周围静脉阻力上升，腹主动脉受压，形成体循环阻力明显增加[1]，静脉回心血量减少，由于患者取头低脚高位，可部分代偿气腹所致的回心血量下降。另外，CO2气腹若导致高碳酸血症，也可引起交感神经兴奋，儿茶酚胺释放增加而影响血液动力学。一般腹腔镜手术多采用全身麻醉，但单纯全身麻醉不能有效抑制术中应激反应，而应激反应对机体尤其是心血管系统有明显影响[2]。为了最大程度地减少腹腔镜手术对机体的这种应激影响，选择合适的麻醉方法很重要。研究表明，静脉复合麻醉和吸入性全身麻醉调控术中应激反应效果有限，而单纯硬膜外阻滞达不到低位颈段，就不能阻滞腹内操作的反应。有文献证实，与全麻不同，低位硬膜外阻滞对心功能无抑制作用，且能明显减轻妇科腹腔镜手术患者的应激反应，有助于血液动力学平稳[3]。因为硬膜外阻滞后较好地阻滞了外周伤害性刺激向中枢传导，同时阻滞区域内的交感神经张力下降，导致腹腔内脏器和外周血管扩张，有效循环血量下降，心率减慢，部分代偿了气腹的机械压迫和应激激素增多引起的体循环外周阻力增加，减少心脏做功，降低心肌氧耗。气腹时，膈肌抬高，肺扩张受限，腹腔内CO2吸收会刺激呼吸中枢和外周化学感受器，使呼吸加深加快，加速了CO2排出。硬膜外镇痛尚可减轻术后创口疼痛，使患者平静，提高通气效率，有利于改善肺功能，减轻术后呼吸系统并发症。

　　氯胺酮是一种具有镇静及镇痛作用的静脉麻醉药，由于不良反应较大，使其临床应用受到一定限制。小剂量氯胺酮对N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体的作用并非传统意义上的镇痛作用，而是抗疼痛过敏、抗异常疼痛及耐受的保护，具有明显的超前镇痛作用。用小剂量氯胺酮有镇痛效果，但没有大剂量氯胺酮产生的分离麻醉和精神症状等不良反应。本组病例中辅用小剂量氯胺酮强化麻醉，消除了气腹对腹膜刺激及膈肌升高引起的不适，从而有效控制了心理应激和伤害性刺激激发的神经内分泌反应。本组患者气腹前麻醉平面控制在T8以下。在此麻醉平面下，即使预先给予常规剂量的哌氟合剂，气腹时患者仍感觉明显不适而影响手术。在气腹前给予小剂量氯胺酮，可产生强效镇静止痛，且无精神不良反应及呼吸抑制[4]，而氯胺酮的心血管兴奋作用，可减轻硬膜外阻滞及哌氟合剂对BP、HR的影响。气腹20 min后患者初醒，但镇静状态仍为Ramsay改良分级Ⅱ级，这可能与氯胺酮分布半衰期短而清除半衰期长有关[5]。术中患者通气功能处于生理性“低容高频”状态，无缺氧、CO2蓄积。全组手术完毕患者清醒安静，语言清晰，询问术中感受，感觉舒适，并无恶心、呕吐及躁动等不良反应，可及时送返病房。

　　本组观察结果表明，硬膜外阻滞下复合小剂量氯胺酮施行妇科腹腔镜手术，减轻了术中应激反应，麻醉可控性好，且循环、呼吸功能稳定，是妇科腹腔镜手术较好的麻醉选择。但在手术过程中应加强生命体征监测，以策安全。

　　【参考文献】

　　1　Ninomiya K，Kitano S，Yoshida T，et al.Comparison of pneumoperitoneum and abdominal wall lifting as to hemodymamics and surgical stres repomse during laparoscopic cholecysteotomy.Surg Endosc,1998,12：124.

　　2　杨华凌，林财珠，方舒车.老年人腹腔镜手术中血流动力学的变化.临床麻醉学杂志，2005,21：247-248.

　　3　徐公元.不同麻醉方法对妇科腹腔镜术应激反应的抑制作用.临床麻醉学杂志，2001,17：334.

　　4　Deng XM，Xiao WJ，Luo MP，et al.The use of midazolam and small-dose ketamine for sedation and analgesia during local anesthesia.Anesth Anlg,2001,93：1174-1177.

　　5　梁韶军，岳云，隋大凯，等.单次静注氯胺酮qEEG的θ波特点分析.临床麻醉学杂志，2000,16：177.