氯胺酮复合硬膜外麻醉在乳腺癌根治术中的应用

　　作者：张彩霞，白正发，郝常应　　作者单位：西安市东郊陕西冶金医院，陕西 西安 710043

　　【摘要】目的：观察氯胺酮复合硬膜外麻醉用于乳腺癌根治手术的临床效果。方法：64例ASAI-II级乳腺癌手术患者，硬膜外给予低浓度局麻药阻滞，在手术至切口上缘及腋窝部位时加用氯胺酮1 mg/kg ～1.5 mg/kg，手术结束前10 min停用氯胺酮。观察患者的MAP、HR、SpO2，随访术后谵妄等精神症状。结果：组内HR SBP DBP稳定，与术前相比差异无显著性(P>0.05)，苏醒期10%(6例)有兴奋多语，6%(4例)躁动。结论:氯胺酮复合硬膜外低浓度局麻药阻滞是一种操作简便、不良反应小、安全经济的麻醉方法。

　　【关键词】 乳腺肿瘤 硬膜外隙阻滞麻醉 氯胺酮

　　乳腺癌是我国女性中最常见的恶性肿瘤之一，近年来乳腺癌的趋势发病呈现上升，乳腺癌根治术是治疗的主要方法之一，高位硬膜外阻滞广泛用于乳腺癌手术，但呼吸抑制和阻滞不全是其主要问题。氯胺酮复合硬膜外低浓度给药可以取得良好的麻醉效果。现将64例女性乳腺癌根治术的麻醉体会报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1一般资料

　　30例女性患者择期行乳腺癌根治术，术中冰冻病理证实为乳腺癌，年龄40岁～50岁，体重47 kg ～53 kg，ASAI-II级，术前各项检查均正常，无糖尿病及心、肺、肝、肾疾患，无药物禁忌证。

　　1.2麻醉方法

　　术前常规禁饮食，麻醉前30 min肌内注射咪唑安定5 mg，阿托品0.5 mg。患者入手术室后监测BP、HR、SpO2、ECG.取侧卧位选择T3～4或T2～3间隙硬膜外穿刺置管，给予1.3%利多卡因3 ml～4 mI，观察5 min～10 min无局麻药中毒反应，麻醉平面确定，给予1.3%利多卡因射液8 ml～10 ml，肌内注射氟杜麻合剂 3 ml～5 ml(氟哌利多5 mg+哌替啶100 mg+麻黄碱30 mg)。术中间断追加1%利多卡因+0.25%左旋布比卡因混合液4 ml～5 ml维持麻醉，行腋窝淋巴结清扫前10 min开始静脉输注0.1%氯胺酮注射液，速率维持在20滴/min ～40滴/min，手术快结束时减慢速率至10滴/min左右，整个手术过程中严密监测生命体征。

　　1.3观察项目

　　观察基础值、麻醉后、手术开始时、腋窝淋巴结清扫时、术毕时的血流动力学变化、镇痛效果及术后精神症状。 麻醉效果分为3级，优：无痛，生理指标大致平稳;良：无痛，生理指标中一项较差，但仍可完成手术;差：疼痛，需要辅助其它药物完成手术。

　　1.4统计分析

　　计量资料采用(x±s)表示，计数资料采用卡方检验。

　　2 结果

　　64例手术中，HR、SBP、DBP各时段数值与术前相比差异无显著性(P>0.05)。麻醉效果优占86.7%(56例)，良13.3%(8例)，无麻醉效果差者。手术时间120 min～230 min，术中无局麻醉毒性反应发生。2例患者硬膜外给药后15 min左右出现SpO2下降，面罩加压给氧，静脉注射麻黄碱10 mg～15 mg，其余无明显呼吸循环抑制。术后6例患者兴奋多语，未处理自行缓解。4例躁动，给予5 mg安定注射液静推，躁动消失。20例患者术后硬膜外自控镇痛。

　　3 讨论

　　乳腺癌根治术一般要求上界从C3～4，下界至T7～8，共13个～15个脊神经节段的平面阻滞，可导致部分膈肌和肋间肌麻痹，对呼吸功能影响较大，切口上缘腋窝部感觉神经阻滞不全。手术后切口疼痛，增加了机体的应激反应，引起一系列神经内分泌素释放，导致血流动力学改变，可能引起心血管并发症。

　　利多卡因和布比卡因为酰胺类局麻药。利多卡因起效快，弥散广，反复用药有快速耐受性。左旋布比卡因神经穿透性能比较差，因而使感觉神经麻痹极好，运动神经麻痹较差，持续作用时间长3.5 h～6 h利多卡因和左旋布比卡因对组织无刺激，对心脏和中枢神经系统的毒性明显低于布比卡因[2],低浓度时几乎无肌肉松弛作用。氯胺酮是一种非巴比妥类的静脉全麻药，体表镇痛明显，呼吸抑制轻，保护性反射存在，无肌肉松弛，蓄积作用小，静脉点滴用药可控性强，苏醒迅速[3]。掌握好术前用药，术中用药剂量及停药时间，可减少副作用发生。

　　经过64例临床实践，我们认为低浓度利布合剂硬膜外阻滞对感觉神经阻滞良好，运动神经阻滞较轻，麻醉维持作用时间长，减少了局麻药用量，对呼吸循环影响小，减少了术中呼吸循环抑制的发生，减弱了病人对手术的应激性，比全身插管麻醉术后的病理生理反应小。氯胺酮静脉输注弥补了硬膜外麻醉的镇痛不全，术前用药咪唑安定可预防过度应激，产生遗忘作用，明显减少氯胺酮的副作用。硬膜外腔置管便于手术后镇痛，能减少术后并发症的发生率，有利于伤口愈合，减轻医护人员的工作负担。总之，这是一种生理干扰较小，操作简单，管理方便，费用低廉的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1] 胡双飞,钱 军,严 蔚.舒芬太尼用于高血压病人肺切除术后镇痛的效应[J].中华麻醉学杂志,2005,25:577-579.

　　[2] 孙增勤. 实用麻醉手册[M]. 第3版. 北京:人民军医出版社,2005:10.

　　[3] 田玉科.临床麻醉指南[M].第2版.科学技术出版社,2005:05.