雷米芬太尼在腹腔镜胆囊切除术中的应用

　　作者：杨建春　　作者单位：201908 上海市宝山区罗店医院麻醉科

　　【摘要】目的 评价经腹腔镜胆囊切除术中应用雷米芬太尼和芬太尼临床效果。方法 择期腹腔镜胆囊切除术患者48例，随机均分为雷米芬太尼和芬太尼组。雷米芬太尼组：丙泊酚2 mg/kg+琥珀胆碱100 mg+雷米芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)2 μg/kg静注诱导，丙泊酚6 mg/(kg•h)+雷米芬太尼0.2 μg/(kg•min)(微量泵泵入)，阿曲库胺间断给药维持;芬太尼组：丙泊酚2 mg/kg+琥珀胆碱100 mg+芬太尼4 μg/kg静注诱导，丙泊酚6 mg/(kg•h)(微量泵泵入)，比较两组生命体征、视觉模拟评分(VAS)和不良反应。结果 雷米芬太尼组丙泊酚用量明显小于芬太尼组(P<0.01)。结论 雷米芬太尼复合全麻时可显著减少其他静脉药用量，术后苏醒程度显著优于芬太尼，患者快速苏醒且完全。

　　【关键词】 雷米芬太尼 芬太尼 腹腔镜胆囊切除术

　　雷米芬太尼是一种最新型的芬太尼衍生物,具有理想的阿片类μ受体激动剂特性和独特的药理学特点,被誉为21世纪的阿片类镇痛药。主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，且不经过肝、肾功能代谢，起效快、药效强、作用持续时间短、时量相关半衰期短、无蓄积、静脉输入易控制。我院近年来将雷米芬太尼应用于腹腔镜胆囊切除术的麻醉，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 择期腹腔镜胆囊切除术患者48例，随机均分为雷米芬太尼和芬太尼组。雷米芬太尼组男9例，女15例，年龄(46.00±12.25)岁，体重(65.29±10.88)kg，手术时间(31.25±11.16)min;芬太尼组男9例，女15例，年龄(49.42±10.34)岁，体重(67.13±13.02)kg，手术时间(27.7±19.44)min。

　　1.2 麻醉方法 两组患者均在入室后静注东莨菪碱0.3 mg。常规监测BP、HR、SpO2、PETCO2、ECG。雷米芬太尼组：丙泊酚2 mg/kg+琥珀胆碱100 mg+雷米芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)2 μg/kg静注诱导，丙泊酚6 mg/(kg•h)+雷米芬太尼0.2 μg/(kg•min)(微量泵泵入)，阿曲库胺间断给药维持;芬太尼组：丙泊酚2 mg/kg+琥珀胆碱100 mg+芬太尼4 μg/kg静注诱导，丙泊酚6 mg/(kg•h)(微量泵泵入),阿曲库胺间断给药维持;插管后机械控制呼吸，VT 8～10 ml/kg,f 12次/min，维持PETCO235～40 mm Hg,术毕前5 min停药。术中根据BP、HR变化，必要时使用血管活性药物。

　　1.3 观察指标 观察记录诱导前、诱导药物注入后1、5、15、30 min(或手术结束)五个时点的SBP、DBP、MAP、HR及SpO2变化。停药后至患者呼应、说出姓名、辨别环境的时间。拔管后继续监测记录SpO2。观察记录术后恶心、呕吐发生例数。疼痛程度采用VAS评估(0分为无痛，10分为剧痛)。

　　1.4 统计学分析 使用SPSS统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结果

　　两组患者性别、年龄、体重、手术时间差异无统计学意义。雷米芬太尼组丙泊酚用量明显小于芬太尼组(P<0.01)。

　　两组术中HR变化差异无统计学意义。手术1、5、15 min芬太尼组SBP、DBP、MAP均高于雷米芬太尼组，其中5 min差异有统计学意义(P<0.05)。两组术中及拔管后SpO2差异无统计学意义。

　　雷米芬太尼组停药后至患者呼应、说出姓名、辨别环境的时间明显短于芬太尼组(P<0.01)。

　　术后恶心、呕吐发生例数雷米芬太尼组为11例，芬太尼组为13例，两组间差异无统计学意义。雷米芬太尼组20例离开手术室至病房有记忆，明显多于芬太尼组的6例(P<0.01)。雷米芬太尼组术后VAS(5.46±2.15)分, 明显多于芬太尼组(3.86±1.96)分(P<0.01)。雷米芬太尼组12例术后应用镇痛药，明显多于芬太尼组的2例(P<0.01)。

　　3 讨论

　　阿片类镇痛药均可与μ、k、ó受体结合，其亲和力决定其药理特性，与μ受体结合表现为镇痛、呼吸抑制、欣快、缩瞳作用，与k受体结合表现为镇痛、镇静、利尿作用，与ó受体结合表现为心动过速、幻觉、烦躁不安、散瞳作用[1]。雷米芬太尼对μ受体有强亲和力，而对k、ó受体的亲和力较低[2]，决定了其镇痛作用强，镇静作用弱，复合全麻时可显著减少其他静脉药用量，术后苏醒程度显著优于芬太尼，患者快速苏醒且完全。

　　本研究结果显示，术中1、5、15 min芬太尼组SBP、DBP、MAP均高于雷米芬太尼组，5 min差异有统计学意义，提示雷米芬太尼抑制神经-内分泌系统反应作用较强，与其他[3]研究结果一致，其降压效应是如何实现有待进一步探讨。雷米芬太尼对血流动力学的影响为剂量依赖型，探讨最佳剂量仍是有待研究的课题。

　　由于雷米芬太尼半衰期短，时量相关半衰期恒定，停药后血浆浓度很快下降，患者很快就会感觉到疼痛。芬太尼半衰期长，即使提前30 min停药，术毕芬太尼血浆浓度仍在镇痛浓度范围(>0.6 ng/ml)[4],本研究也显示了同样结果，雷米芬太尼组术后疼痛出现早，且VAS明显高于芬太尼组，雷米芬太尼组术后应用镇痛药例数明显多于芬太尼组。因此，在临床应用雷米芬太尼静脉麻醉时应在手术结束时及早给予镇痛。雷米芬太尼虽然代谢非常快，但仍有呼吸抑制，停药后恢复更快,停止滴注后3～5 min恢复自主呼吸，术后也应常规吸氧。可使动脉压和心率下降20%以上，下降幅度与剂量不相关。不引起组胺释放,也可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低[5]。

　　【参考文献】

　　1 叶平安，朱银南.实用麻醉学.西安:陕西科学技术出版社，1995,291-319.

　　2 盛娅仪，徐振帮.瑞芬太尼的药理学和临床应用.中国新药与临床杂志,2001,20:142-146.

　　3 吴兴民,叶铁虎,岳云,等.国产注射用盐酸雷米芬太尼有效性和安全性的评价.中华麻醉学杂志,2003,23:245-248.

　　4 耿志宇,宋琳琳,许幸,等.异丙酚或瑞芬太尼靶控静脉麻醉与静吸复合麻醉的比较.中华麻醉学杂志,2004,24:14-17.

　　5 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社,2000，183-184.