氯胺酮麻醉后儿童患者POCD的研究

　　作者：劳蔚,姜虹　　作者单位：上海，上海交通大学附属第九人民医院麻醉科

　　【摘要】目的研究儿童患者氯胺酮麻醉后是否发生术后认知功能障碍(POCD)。方法对象为20例面部鲜红斑痣儿童患者，在门诊进行激光治疗，采用氯胺酮复合小剂量咪达唑仑静脉维持麻醉。应用韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(WPPSI)进行评估。结果 比较术前和术后智力量表的评分，进行统计分析，结果无显著差异。结论 目前研究没有证据显示氯胺酮麻醉后儿童出现术后认知功能障碍。

　　【关键词】 氯胺酮麻醉;术后认知功能障碍(POCD);儿科麻醉;韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(WPPSI)

　　[Abstract] Objective To study on whether POCD occurring in child patients after ketamine anesthesia or not.Methods 20 child patients were with Laser treatment of facial PWS,ketamine combined midazolan anesthesia,evaluated with WPPSI.Results Compared the scores with preoperation and postoperation, there was no significant differences.Conclusion There is no evidence shows POCD in child patients after ketamine anesthesia.

　　[Key words] ketamine anesthesia;POCD;pediatric anesthesia

　　麻醉手术后认知功能障碍(postoperative congnitive dysfunction,POCD)是指术前无精神异常的患者受围术期各种因素影响，出现术后大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为、意识等精神活动不同程度的障碍。1955年，Bedford首次报道老年患者在全麻手术后出现痴呆的病例，至1997年正式定义并成立由8个国家13个医疗中心组成的术后认知功能障碍国际研究(ISPOCD)小组，从此POCD被逐渐引起重视并展开广泛调查。全身麻醉药物究竟是如何对认知功能产生作用，其确切机制仍不清楚。一般认为年龄越大，POCD发生率越高。大量调查结果显示，POCD在年龄分布上以65岁以上老年人为主，好发于心血管等大手术后。目前没有对于儿童患者发生POCD的系统研究，儿童患者极少发生POCD，这可能与儿童神经系统有较高可塑性有关。Kotiniemi等采用问卷调查的方法，发现硫喷妥钠组59%、氟烷组50%、甲基戊巴比妥组58%出现过行为的异常改变。本文对氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉的儿童患者进行调查，观察研究儿童术后是否出现认知功能障碍。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　研究对象：面部鲜红斑痣，门诊行激光治疗的患儿。选择依据：由于鲜红斑痣激光治疗需间隔6个月多次进行，患儿年龄相近，接受治疗一致，治疗周期长，易于跟踪随访;麻醉药物单一，氯胺酮复合小剂量咪达唑仑。选择20例面部鲜红斑痣患儿，ASAⅠ级。男11例，女9例，年龄3~9岁(学龄前期和学龄期)，生长发育正常的儿童。在术前、术后6个月进行评分。排除干扰因素，将麻醉治疗过程中，发生低氧、低血压、反流误吸等麻醉意外的患者和由于患儿家长主观因素无法准确行量表测试者排除。

　　1.2 方法

　　1.2.1 麻醉方法

　　患儿常规吸氧、监护，肌注阿托品0.15mg/kg和氯胺酮8~10mg/kg后，开放静脉予咪达唑仑0.05mg/kg和氯胺酮1~2mg/kg静脉维持麻醉，治疗持续10~30min，按需追加氯胺酮1~2mg/kg。

　　1.2.2 智商测定[1]

　　采用上海修订的韦克斯勒学龄前及初小儿童智力量表(Wechsler preschool and primary scale of intelligence,WPPSI)一对一在安静环境下检测儿童的智商。检测项目为：(1)语言分量表，包括知识题、词汇、算术、类同、理解5个分测验;(2)操作分量表，包括动物房、图画补缺、迷津、几何图形、木块图案5个分测验。完成10个分测验后，计算出言语智商、操作智商和总智商。全部测试由2名人员完成，测试人员经统一理论和实践培训。每一名患儿在术前和术后6个月接受测试评分。

　　1.2.3 统计学处理

　　采用SPSS 13.0统计软件，运用团体t检验，χ2检验，P<0.05认为差异有显著性。

　　2 结果

　　2.1 术前、术后总智商均值比较

　　术前总智商均值105.61±10.32，术后6个月总智商均值105.68±10.53，两者差异无显著性。

　　2.2 术后异常情况

　　仅观察到1例幼儿，4岁男童，在麻醉后数日内出现遗尿，以及手部精细活动的发育倒退现象，在1周后恢复正常。

　　3 讨论

　　[2~6]麻醉手术后引起的精神功能障碍，造成医学和社会问题，使POCD越来越受关注。目前普遍认为POCD由多种因素共同作用，由于影响因素众多，使目前对POCD认识仍十分有限。年龄、遗传背景、麻醉药物对中枢神经系统的直接作用、手术过程对患者生理机能的干扰，都可以影响POCD发生。本文对氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉的儿童患者进行调查，尽可能减少干扰因素。患者方面均为儿童，无系统疾病及遗传疾病，无麻醉意外情况;麻醉方面采用氯胺酮复合小剂量咪达唑仑麻醉，无麻醉吸入药物;手术方面为门诊激光治疗，治疗时间短，对患者生理干扰很小。调查结果显示，氯胺酮麻醉没有引起儿童POCD的发生，对于儿童精神功能无远期影响。对于调查中观察到的1例幼儿出现遗尿，以及手部精细动作的发育倒退情况，仅发生于术后数日，1周后恢复正常。由于儿童智能以及生长发育(如手部精细动作的发育，语言智能等)的考量，很大程度上依赖于儿童父母的观察。因此，氯胺酮对儿童术后短期的影响可能仍需进一步研究。

　　【参考文献】

　　1 新华儿童医院.上海 Wechsler学前及初小儿童智能测验量表.临床儿科杂志，1986,4(3)：171-173.

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　　3 王恩真.神经外科麻醉学.北京：人民卫生出版社，2000.

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　　5 De Thorne LS,Schaefer BA.A guide to child nonverbal IQ measures.Am J Speech Lang Pathol,2004,13(4):275-290.

　　6 Rasmussen LS,Larsen K,Houx P,et al.The assessment of postoperative cognitive function.Acta Anaesthesiol Scand,2001,45(3):275-289.