心内直视下心脏手术305例转机体会

　　作者：高满海1,王占龙2　　作者单位：1.包头医学院第一附属医院麻醉科， 2.肿瘤外科, 内蒙古包头

　　【关键词】 心内直视 心脏手术

　　我院1998-2009年在体外循环下施行心直视手术305例，现将有关的转流体会报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　305例中男200例，女105例，平均年龄21.2岁，体重5～70 kg，心胸比例0.45～0.7，术前心功能Ⅱ～Ⅳ级。体外循环心肺转流时间20～160 min，其中先天性心脏病113例，单瓣置换80例，双瓣置换30例，动脉导管未闭20例，瓣膜成型23例，左房黏液瘤18例，冠脉搭桥21例。

　　1.2 转流方法

　　全部用Justra人工心肺机，西京90#鼓泡式氧合器、科威90#鼓泡式氧合器、西京95#鼓泡式氧合器、天塑微栓过滤器、天塑贮血滤血器。经升主动脉插管及上下腔静脉插管，有时用晶体二极管右心房插管建立体外循环。预充液30 kg以内小儿以血液为主，其余以胶体(赫斯、聚明胶肽、羟乙基淀粉130、琥珀酰明胶)液为主。体内肝素3 mg/kg，机内肝素1 mg/kg，转流中ACT>480 s，并行循环后机内给予抗生素、地塞米松成人20 mg(儿童10 mg)、速尿20～40 mg、动脉流量成人70～90 mL/kg·min(儿童90～150 mL/kg·min)。建体外后稳步降温，鼻温26.1～30.2 ℃，肛温27.2～30.9 ℃，转流中观察尿量、中心静脉压、平均动脉压、泵压，抽查血气及血钾钠氯。

　　2 结果

　　305例手术患者术中灌注满意，转流效果好，术中无死亡，仅有2例冠脉搭桥患者术后在ICU死亡。

　　3 讨论

　　转机前，仔细检查各泵头的运行情况，电源、保险丝的负荷电流，笔者在转流过程中曾出现2次保险丝烧坏的状况，立即改为手摇柄手动转泵。检查变温水箱的运行情况，观察降温、复温是否正常。检查一次性配套管、微栓过滤器各接头、接口是否牢固。反复检查已装好的管道的进口和入口，避免出现反接的情况发生。

　　预充液的量和成分至关重要，如果预充量大，血液就会超过中度稀释即HCT<20 %,导致组织脏器供氧、携氧、氧合差，产生全身缺氧性损害。改进措施：待手术床高低固定后，尽量剪短上下腔引流管及主动脉灌注管。体重稍超的患者不必改用大型号的氧合器及微栓过滤器，这样可以大大降低预充量，保证较高的HCT，还有利于维持比较高的血平面，保证机体足流量灌注。预充液的成分应以胶体为主，这是因为转流后血浆胶体渗透压大幅度降低(降低约60 %)，这是导致术后机体组织及重要脏器水肿，影响病人恢复的重要原因[1]。

　　有效的心肌保护对术后心脏复跳、病人恢复起着关键作用。本院采用升主动脉根部灌注停跳液，辅以心脏表面冰屑降温，根据手术时间长短，分次经升主动脉灌注4 ℃停跳液使心脏停止跳动，并保证快速无气灌注。心脏复跳后要注意左心引流的通畅，防止心脏过胀，并使心脏有一段时间的空搏以偿还氧债[2]。

　　保证有效的机体灌注，维护满意的中心静脉压及灌注压，降温后血压不要过低，复温后保证足够的灌注压(>10.7 kPa)。转流开始后尽早来尿，并保证尿量>1 mL/kg·h。机器余血过多时尽早使用硝普钠或硝酸甘油,尽可能维持血钾在4.5～6.0 mmol/L。停机前要保证足够的辅助循环时间，患者鼻、肛温恢复正常、心电基本正常、HCT接近正常。停机和钳闭静脉同时进行，笔者就曾发生过以上操作不同步致心脏排空血压剧降的危险。

　　【参考文献】

　　[1] 朱秉智，李清泉，陈风才，等.体外循环安全转流600例经验总结.江苏医药 1988，(4)：181-183.

　　[2] 安波，王延平.心内直视手术86例转流体会[J].新乡医学院学报，1998，15(4)：33-34.