连续肌间沟臂丛麻醉应用于上肢手术的体会

　　作者：莫品军　　作者单位：独山县人民医院，贵州 独山

　　【关键词】 连续肌间沟臂丛麻醉;上肢手术

　　我们应用留置型神经麻醉套管针将持续肌间沟臂丛麻醉应用于上肢较长时间的手术，获得满意效果，现报道如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　从2010年1月至2011年5月在我院开展的403例臂丛麻醉病人中选取术前估计手术时间在3 h以上的病例23例，年龄11至67岁，男16例，女7例，ASAⅠ～Ⅲ级，其中手腕部手术5例，前臂手术7例，上臂手术7例，肩部手术4例。全部病例均无臂丛麻醉禁忌症。

　　1.2　麻醉方法

　　全部病例均实施连续肌间沟臂丛麻醉。患者入室后予常规监护心电、血压、心率、呼吸、血氧饱和度，开放静脉输液。所有患者都采用新乡市驼人公司Ⅱ型留置型神经阻滞套管针。患者去枕平卧，头向健侧偏转40°左右，在环状软骨后找到前、中斜角肌与锁骨形成的肌间沟三角形顶点为穿刺点，常规消毒铺巾后局部麻醉，用破皮针破皮后，左手食指压迫止血同时固定于肌间沟内，右手持针从破皮处平行手指向内、后、下指向对侧乳头进针，进针约1～2.5 cm深度，有较明显突破感(多合并有神经异感)时，向穿刺方向推送外套管，同时边退出针心，回抽无血、气、液后将套管固定于颈部，套管后部用胶布环行固定于外耳廓。经套管注入0.596%甲磺酸罗哌卡因5 ml，观察5 min无局麻药中毒和全脊麻现象后再经套管注入12～25 ml，面罩吸氧。术中麻醉时间达3 h时从套管加入首次剂量的一半10～15 ml，以后每2 h再从套管内给10～15 ml，直至手术结束。

　　1.3　效果评定

　　优：术中患者无痛，不需辅用镇痛镇静药;良：术中患者感觉微痛，需辅用镇痛镇静药;差：术中患者疼痛明显，要加局麻或改变为其他麻醉方式才能完成手术。

　　2　结果

　　麻醉效果优19例，良4例，差0例，无麻醉失败病例，优良率100%;麻醉时间：最短1 h，最长8 h 30 min，平均3 h 22 min;连续给药：续给1次药以上的有6例，续给至3次药才完成手术的有3例，持续给药麻醉效果均为优;并发症：霍纳氏综合症1例，膈神经阻滞、喉返神经阻滞各1例，无气胸、全脊麻等。

　　3　讨论

　　肌间沟入路是臂丛神经阻滞中最常用的方法[1]。在既往开展的长时间的上肢手术中，单次臂丛阻滞给药难以完成手术，常在病人感到疼痛后再次穿刺给药，而二次穿刺只有在肌间沟没有被敷料盖住和便于操作处成为最佳部位，但定位在首次穿刺肿胀后显得困难，发生并发症的可能性增加，通常只有更改为全身麻醉才能完成手术。而应用连续肌间沟臂丛麻醉，经套管连续给药，则完全避免了此类现象，手术时间不再受麻醉时间的限制，节省了全麻插管时间和费用。

　　臂丛神经在锁骨与第一肋骨之间，稍靠上最为集中，且分支少，所以在此部位注入局麻药可以获得较完善的上肢感觉神经阻滞[2]。在应用连续肌间沟臂丛阻滞时，置入的套管正位于此。同时，穿刺时因颈部皮肤松驰，体会到麻醉操作时要破皮且食指固定为好，掌控好深度和部位，如不破皮，则套管针较难刺入，或刺入后针的套管头端变形而难置入神经鞘内。颈部组织比较浅，臂丛阻滞时穿刺针进入2 cm以上就可能刺到椎管内，甚至全脊麻而危及生命[3]。在肌间沟臂丛神经阻滞时不可为寻求异感而反复穿刺[4]。对本组病例麻醉时，体会到因穿刺套管针粗大，针尖较钝，突破感较明显，不必刻意寻找异感同样能取得较满意麻醉效果，避免了反复穿刺导致并发症的发生。同时，可以和连续硬膜外麻醉一样，通过留置的套管针给试验剂量再用麻醉剂量，避免了局麻药中毒和全脊麻的发生。

　　目前在神经阻滞中神经刺激器和超声多普勒引导下神经丛定位的应用在基层医院尚未普及，且费用高，操作复杂，需要相关的医疗设备。而传统经典的肌间沟臂丛神经阻滞具有解剖标志清楚，定位简单，操作简便，异感明显等优点，可用于整个上肢手术。在手术时间较长的上肢手术中，只要定好正确的穿刺点，掌握穿刺技术，持续神经阻滞套管针进行连续臂丛神经阻滞是实用的麻醉方法。

　　【参考文献】

　　[1]　李大鹏，赵斌，赵永昌，等.臂丛神经阻滞误伤肺尖致气胸一例[J].临床麻醉学杂志，2009,25(6)：673.

　　[2]　王连主，蒋强，苏帆.改良连续喙突下臂丛神经阻滞用于术后镇痛[J].临床麻醉学杂志，2009,25(8)：716-717.

　　[3]　王世泉，王世端.麻醉意外[M].北京：人民卫生出版社，2001：99.

　　[4]　张友宏，赵霞，欧阳红，等.肌间沟臂丛神经阻滞致臂丛神经损伤一例[J].临床麻醉学杂志，2009,25(2)：99.