体外循环在非心脏外科手术中的应用——附7例报告

　　作者：周荣华,李坚,李羽,刘斌　　作者单位：四川大学华西医院麻醉科，四川 成都 610041

　　【关键词】 体外循环;手术;非心脏外科;肿瘤;深低温停循环;低温低流量;常温;转流

　　随着医疗技术跨学科的发展，体外循环(extracorporeal circulation，ECC)在临床应用已经突破了心脏手术的范围，国内外已经有ECC用于器官移植、某些特殊复杂的手术、呼吸道严重阻塞、中毒及心跳呼吸骤停等领域的报道[1]。本院1998年至今， ECC用于非心脏外科共7例，现报道如下。

　　1 临床资料与方法

　　在ECC下行非心脏手术7例，其中复杂颅脑动脉瘤钳闭术3例、肾癌右心房转移根治术1例、肺癌肺静脉及左心房转移根治术1例、肺癌浸及主动脉弓和降主动脉行根治术并主动脉重建修补术1例、气管肿瘤切除并气管重建术1例。按照ECC方法分类为：深低温停循环(DHCA)2例、深低温低流量(DHLF)2例、上、下半身同时灌注1例、常温开胸ECC并主动脉阻断心脏停跳1例、常温股动-静脉转流(NH-FA-V )1例。患者的一般资料和ECC方法见表1。

　　2 结 果

　　肾癌右心房转移根治术、肺癌肺静脉及左心房转移根治术、肺癌浸及主动脉行根治术并主动脉重建修补术患者分别于术后3 h、术后2天、术后5 h意识清醒，均康复出院。

　　3例颅脑动脉瘤患者在深低温停循环或深低温低流量下行动脉瘤钳闭术，复温后体表电击除颤心脏复跳，停ECC后用鱼精蛋白中和肝素。1例基底动脉瘤患者术中停机后75 min时自主呼吸恢复，但因硬脑膜反复出血而死亡。另外两例患者术后呼吸循环稳定，意识恢复，但左侧颈内动脉瘤患者术后肺部感染，无法脱离呼吸机，最终于术后第25天呼吸循环衰竭而死亡;另一例基底动脉瘤患者术后第6天突发脑干梗塞致中枢性呼吸循环衰竭而死亡。

　　气管肿瘤切除并气管重建术患者停ECC后100 min时自主呼吸恢复，180 min时清醒气管拔管，术后恢复好，康复出院。

　　3 讨 论

　　ECC的不断发展不仅促进了心脏外科的发展,而且使ECC技术应用于非心脏手术成为可能,为临床救治某些疑难复杂病例提供了一种特殊手段。

　　肿瘤合并大血管或心脏转移，比如肾癌合并下腔静脉、右房转移;肺癌合并肺静脉及左心房转移; 肺癌浸及主动脉等，常规外科技术很难处理，在ECC辅助下甚至深低温停循环技术下行癌症根治术，具有一定的优越性：它不仅可以充分暴露手术野，达到彻底清除癌栓的目的，而且可避免大血管损伤所致的突然大量失血的危险，使手术变得较为安全[2]。上述1例肺癌合并肺静脉及左心房转移患者，采用主动脉-上、下腔静脉插管常规建立体外循环，阻断主动脉和上、下腔静脉后，心腔和肺处于无血状态，手术也清晰，易彻底地分离和清除瘤栓。但另外一例肾癌患者，由于合并下腔静脉、右房转移，不能采用上、下腔静脉或者右房插管，采用股静脉-主动脉插管, 利用ECC+DHCA灌注技术，ECC停止后，手术彻底清除癌栓。而肺癌浸及主动脉弓和降主动脉起始部患者则采用升主动脉、降主动脉-右房插管建立ECC，进行单泵双管灌注。尽管ECC能使手术顺利进行，但ECC是否会造成血行播散等问题，仍有待研究和探讨。

　　气管癌或肿瘤引起严重气道梗阻的患者，不能进行传统的气管切开或气管内插管，常规麻醉诱导方法易致缺氧性心搏骤停，风险很大[2]。建立ECC，表1 患者资料及ECC方法注：DHCA(AA-FV)：深低温停循环(主动脉-股静脉插管转流); DHLF (FA-FV)：深低温低流量(股动-静脉转流);

　　NH-FA-V：常温股动-静脉转流

　　既解决了缺氧和二氧化碳蓄积问题，又保证了在一定时间内阻塞气管不致发生危险，可确保麻醉和手术的成功。上述气管肿瘤患者术前出现呼吸困难，“三凹征”明显，CT检查示：胸骨柄上方平面气管内见一2.0cm×1.5cm软组织影，占管腔的4/5;手术时，先在局麻下股动、静脉插管建立ECC，继而在全麻、ECC辅助下切除气管肿瘤并插入气管导管，然后停止体外循环，再继续行气管重建术。

　　深低温停循环颅内动脉瘤钳闭术的报道最早见于1980年。Gonski等通过对40例深低温停循环颅内动脉瘤钳闭术的回顾，阐述了该技术在瘤体巨大、位置特殊、多发、复杂或合并血管异常又不能用常规方法夹闭的颅内动脉瘤治疗中的价值和意义[3]。随后不少临床实践证明,深低温停循环颅内动脉瘤钳闭术是安全可行的[2，4，5]。本院进行了三例此类手术，患者麻醉后，开颅，先充分游离暴露动脉瘤，再肝素化，用双极股、动静脉插管建立ECC并降温，根据外科需要采用停循环或者低流量，从而使动脉瘤塌陷、缩小，与周围结构的解剖关系易于分辨，减少了术中破裂的风险，并为动脉瘤夹闭提供了操作空间。本手术是医院综合实力的体现，手术过程需要脑外、麻醉、ECC和心脏各科的紧密配合与沟通，且术后ICU管理也至关重要。本组3例患者最后均死亡，其死亡原因可能主要是以下几个方面：ECC全身肝素化影响凝血系统，加之肝素化后给脑外科止血带来困难; 深低温停循环可能增加术后脑梗塞机率，但其机理仍需要进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] 龙村.体外循环学[M]. 北京: 人民军医出版社,2004,781-807.

　　[2] 李佳春, 骆荩, 王加利.体外循环技术用于非心脏外科手术探讨[J]. 中国体外循环杂志,2004,2(4):222-224.

　　[3] Gonski A, Acedillo AT, Stacey RB, et al. Profound hypothermia in the trement of intracranial aneurysms[J]. Aust N Z J Surg,1986,56(8):639-643.

　　[4] Aebert H, Brawanski A, Philipp A, et al. Deep hypothermia and circulatory arrest for surgery of complex intracranial aneurysms[J]. Eur J Cardiothorac Surg,1998,13(3):223-229.

　　[5] Yamada M,Nishikawa K,Kawahara F,et al. Anesthetic management for clipping a giant basilar artery aneurysm with moderate hypothermia,extracorporeal circulation assistance,and propofol infusion[J]. J Neurosurg Anesthesiol,2003,15(3):274-277.