舒芬太尼腰麻硬膜外联合阻滞下行分娩镇痛的临床观察

　　作者：叶露 叶惠娴 罗雯薇 易仁合 作者单位：516001 广东,惠州市惠阳区妇幼保健院麻醉科 (叶露,叶惠娴);惠州市中心人民医院麻醉科(罗雯薇,易仁合)

　　【关键词】 舒芬太尼 腰麻 硬膜外 阻滞 分娩镇痛 临床观察

　　舒芬太尼是芬太尼家族中止痛效果最强的一种药物。其特点为脂溶性高，与阿片受体的亲和力也较芬太尼强，因而起效更快、镇痛作用更强、持续时间更长，其用于蛛网膜下腔效果优于芬太尼[1～3]。本研究将舒芬太尼应用于腰麻硬膜外阻滞下行分娩镇痛，观察其临床效果。

　　对象与方法

　　1.对象: 2007年～2009年选择单胎、足月、头位拟行阴道分娩的初产妇50例，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologists,ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级，无椎管内麻醉禁忌症，无产科病理危险因素。排序后按单双号分为舒芬太尼组和芬太尼组，各组25例。舒芬太尼组年龄(27.5±2.1)岁、体重(65.5±4.8)kg、孕周(39.5±4.1)周，芬太尼组年龄(27.3±1.9)岁、体重(66.8±4.3)kg、孕周(39.4±3.9)周，两组间年龄、体重、孕周比较，差异无统计学意义。

　　2.镇痛方法：两组镇痛方法均采用蛛网膜下腔给药后硬膜外留管接自控硬膜外镇痛泵(CSEA+PCA)。在产妇宫口开2～3 cm时选择腰椎(L)3～4行腰硬联合阻滞，蛛网膜下腔给药后硬膜外向头端置管3～4 cm，在患者需加强镇痛效果时启动PCA泵，并给予一次负荷剂量8 ml，维持量为5 ml/h，PCA剂量3 ml，锁定时间15 min。宫口开至约9 cm时停药。舒芬太尼组蛛网膜下腔给药用舒芬太尼5 μg﹢0.9 %生理盐水至2.5 ml，硬膜外维持用舒芬太尼0.2 μg/ml+0.1 %罗哌卡因+0.9 %生理盐水至100 ml;芬太尼组蛛网膜下腔给药用芬太尼20 μg﹢0.9 %生理盐水至2.5 ml，硬膜外维持用芬太尼1.8 μg/ml+0. 1%罗哌卡因+0.9 %生理盐水至100 ml。麻醉操作前常规心电监护，开放静脉通路，吸氧2～3 L/min。

　　3.观察指标及标准：产妇生命体征;疼痛评分采用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)，0为无痛，10为剧痛。观察蛛网膜下腔给药后0、5、10、30、60、90 min后VAS评分，首次硬膜外追加给药时间。镇痛效果0～3分为满意，4～5分为基本满意，6～10分为不满意。镇静评分采用Ramesay评分，1级为烦躁不安，2级为安静合作，3级为嗜睡，对指令反应敏捷，但声音含糊，4级为睡眠状态可唤醒，5级为对呼叫反应迟钝，6级为深睡或麻醉状态，呼唤无反应。各产程时间、分娩方式、缩宫素使用情。新生儿娩出后1、5 min Apagr评分。不良反应包括瘙痒、恶心呕吐、低血压(收缩压<90 mmHg或低于基础值30 %以上)、呼吸抑制(吸氧时血氧饱和度小于94 %或呼吸每分钟小于10次)。下肢运动评估采用改良Bromage评分，0为双下肢活动自如，1为双下肢活动自如，但有麻木感，2为只能曲膝双脚，3为只能活动双脚，4为双下肢不能活动。

　　4.统计学处理：应用SPSS 10.0软件进行统计学处理，计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　结果

　　1.镇痛和镇静效果比较：给药后5、90 min VAS评分舒芬太尼组低于芬太尼组，首次追加给药舒芬太尼组长于芬太尼组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

　　2.产程和新生儿Apagr评分比较：两组产程时间、剖宫产比例、缩宫素使用比例和新生儿1、5 min Apgar评分比较,差异无统计学意义,见表1。

　　3.不良反应比较：两组无恶心呕吐、低血压、呼吸抑制发生，未见明显运动阻滞;舒芬太尼组和芬太尼组分别有2例和3例患者下肢有麻木感，有7例和8例产妇述瘙痒，两组间比较，差异无统计学意义。表1 舒芬太尼组、芬太尼组不同时段VAS评分、追加给药时间及分娩情况比较

　　讨论

　　舒芬太尼属人工合成阿片类药物，是芬太尼家族中止痛效果最强的一种U受体激动剂，其脂溶性是芬太尼的2倍，极易通过神经细胞膜和血脑屏障，在蛛网膜下腔镇痛强度是芬太尼的4～5倍，同时舒芬太尼与阿片受体亲和力较芬太尼强，因而起效更快、镇痛更强，与芬太尼的镇痛效价比相当甚至大于1∶10，持续时间也更长，血流动力学变化更稳定[4]。国内分娩镇痛椎管内注入阿片类药物多以芬太尼为主。在国外报道认为，舒芬太尼用于腰硬联合阻滞分娩镇痛可提供较芬太尼更好的镇痛效果，同时具有更少的瘙痒与运动阻滞的发生率，呼吸抑制发生也较芬太尼弱且持续时间短[5]。

　　本研究应用舒芬太尼复合罗哌卡因镇痛模式结果显示，蛛网膜下腔给予舒芬太尼5 μg后5 min即可出现明显镇痛效果，起效较芬太尼快，而且在给药后90 min VAS值及首次给药时间与芬太尼比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，提示舒芬太尼的镇痛作用要较芬太尼持久;且对产程、新生儿Apgar评分的影响较小，与芬太尼相比均无明显影响;在镇痛效果和镇静评分方面，二者表现相似，均能提供良好的镇痛和镇静效果，与国内外研究结果相一致[5，6]。

　　国外有观察显示，单纯硬膜外分娩镇痛时使用舒芬太尼较芬太尼瘙痒发生比例低，本观察结果显示，二者瘙痒发生比例近似，差异无统计学差异，分析其原因可能是本研究的给药方式和剂量小有关。本研究中分娩镇痛期间低血压、恶心呕吐、胎心改变、呼吸抑制等不良反应均未出现，但国外有因舒芬太尼蓄积导致母、婴呼吸抑制的报道，因此，在整个产程过程中仍应引起足够重视，注意观察产妇呼吸情况，并备好纳络酮及新生儿抢救设备。

　　综上所述，舒芬太尼蛛网膜下腔给药5 μg，硬膜外维持舒芬太尼0.2 μg/ml加0.1%罗哌卡因行患者自控镇痛能提供良好的镇痛效果，与芬太尼相比，起效更快，镇痛更强，持续时间更长，而且对产程及分娩方式影响小，安全可靠。

　　【参考文献】

　　1庄心良，曾国明，陈伯銮，主编.现代麻醉学[M].第3版.北京:人民卫生出版社，2003.254.

　　2曲元，吴新民，徐成娣，等.腰麻硬膜外联合麻醉和患者自控镇痛用于分娩镇痛的可行性[J].中华麻醉学杂志，2000，20:216.

　　3刘继云，佘守章，董源洪，等.蛛网膜下腔不同剂量罗哌卡因复合PCEA分娩镇痛的临床研究[J].广州医学院学报，2002，30(4):14.

　　4李荔，朱宁湖，梁锦泉，等.舒芬太尼与芬太尼用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛中的临床比较[J].中国妇幼保健，2005，20(8):976979.

　　5农君，周朝明，农术本，等.舒芬太尼罗哌卡因用于分娩镇痛的对照研究[J].现代医药卫生，2008， 24(13):19631964.

　　6邹家平，曹少珍，傅丽英.舒芬太尼与芬太尼在腰硬联合阻滞分娩镇痛中的应用比较[J].医学研究杂志，2009，38(5)：9597.