脑梗死患者吞咽困难与睡眠呼吸紊乱的相关性研究

脑梗死患者吞咽困难与睡眠呼吸紊乱的相关性研究作者：张维    作者单位：100050首都医科大学附属北京天坛医院呼吸内科    【摘要】  目的 探讨脑梗死患者吞咽困难与睡眠呼吸紊乱的相关性。方法 观察、分析50例脑梗死患者睡眠呼吸紊乱和吞咽困难的发生率、严重程度以及两者的相关性。结果 本组50例脑梗死患者中，出现睡眠呼吸紊乱37例（74％），轻度21例、中度10例、重度6例；吞咽困难27例（54％）， 1～4级分别为2例、10例、9例、6例。吞咽困难组27例中睡眠呼吸紊乱22例（81.5％），轻度10例、中度6例、重度6例；非吞咽困难组23例中发生睡眠呼吸紊乱15例（65.2％），轻度11例、中度4例。吞咽困难组呼吸暂停低通气指数（AHI）、阻塞性呼吸暂停指数（OAI）、呼吸暂停和低通气时间占总睡眠时间的比例（AH%）较非吞咽困难组显著增加（均Ｐ<0.05）。脑梗死后吞咽困难的严重程度与睡眠呼吸紊乱的类型和程度具有相关性（（r=<9.743，r=<7.653，均Ｐ<0.05）。结论 脑梗死患者急性期出现睡眠呼吸紊乱的类型和程度与神经系统损伤后继发的咽喉部肌肉功能紊乱有关。    【关键词】  脑梗死 吞咽困难 睡眠呼吸紊乱    Correlation study between dysphagia and sleep breathing disturbance in patients with cerebral infarction  　　ZHANG Wei, ZHANG Jie, ZHANG Jing, et al. 　　Department of Respiratory, Beijing Tiantan Hospital  Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100050, China    Abstract：Objective  To investigate the correlation study between dysphagia and sleep breathing disturbance in patients with cerebral infarction . Methods  Analysis the incidence and severity of dysphagia and sleep breathing disturbance, and their relationship in 50 patients with cerebral infarction（CI）. Results   27 cases （54%） were included in dysphagia group, and there were 2、10、9、6 cases respectively, according to the severity of dysphagia；22 cases （81.5%） developed sleep breathing disturbance, 10、6、6 cases from mild to severe, respectively. In contrast, 23 cases（46%） in the no-dysphagia group,15 cases （65.2%） developed breathing disturbance, 11、4、0 cases from mild to severe, respectively. AHI、OAI、AH% in patients of dysphagia was significantly higher than those of the non-dysphagia patients（P<0.05）. Multiple correlation analysis indicated the significant relationship between the severity of dysphagia and the type and severity of breathing disturbance （r＝9.743，7.653，allP<0.05）. Conclusions  There is the dysphagiacorrelations in the type and severity of breathing disturbance occurring in the acute phase of a CI in patients with pharyngeal muscle alterations secondary to the neurological lesion.    Key words：cerebral infarction；dysphagia；sleep breathing disturbance    国外报道［1］22%～65%的急性卒中患者存在吞咽困难，但多数是暂时和可逆的，卒中发病后数周43%～86%可恢复正常。本研究通过对脑梗死患者出现吞咽困难与睡眠呼吸情况的调查，探讨脑梗死后发生吞咽困难与睡眠呼吸紊乱的关系。1  对象与方法　　1.1  对象 　　系2006年8～12月北京天坛医院神经内科病房收治的发病72 h内的首次发病的急性脑梗死患者50例，符合全国第四次脑血管病学术会议修订的诊断标准，并经头颅CT/MRI证实。男40例，女10例，年龄40～79岁，平均年龄58.4岁。伴高血压35例，糖尿病15例，脂代谢紊乱36例，冠心病5例。吸烟（>10支/日）36例，饮酒（>80 g/日）23例。排除非卒中所致的神经源性或非神经源性吞咽困难。　　1.2  方法　　1.2.1  睡眠呼吸情况监测 　　入院72 h内进行整夜多导睡眠仪（PSG）监测，包括脑电图（C3-A1，C4-A2）、心电图、肌电图、眼动、口鼻气流、动脉血氧饱和度、胸腹呼吸运动、腿动、体位、鼾声信号。监测数据经电脑自动分析后及人工复核校正得到以下参数：呼吸暂停低通气指数（AHI），阻塞性呼吸暂停指数（OAI），混合性呼吸暂停指数（MAI），最长呼吸暂停持续时间（LAD），最长低通气持续时间（LHD），呼吸暂停和低通气时间占总睡眠时间的比例（AH%）， 最低氧饱和度（LSaO2）。睡眠呼吸紊乱程度的判断标准：轻度：AHI 5～15次/h；中度：15～30次/h；重度：≥30次/h。　　1.2.2  吞咽困难评估方法 　　于入院72 h内完成评估。采用电视透视（VF）检查观察患者吞咽能力。分0～4级，0级无吞咽困难，4级吞咽困难最严重。并据此将所有患者分为吞咽困难组和非吞咽困难组。　　1.2.3  统计学方法 　　采用SPSS 11.5统计软件进行分析，数据用均数±标准差（x±s）表示。计量资料用采用独立样本t检验或方差分析（正态资料）或秩和检验（非正态资料）；计数资料采用χ2检验。多因素间用多元相关分析。2  结  果　　2.1  睡眠呼吸紊乱监测结果 　　本组出现睡眠呼吸紊乱37例（74％），轻度21例，中度10例，重度6例；34例（91.9％）为OSA。　　2.2  吞咽困难评估结果 　　本组出现吞咽困难27例（54％），1～4级分别为2例、10例、9例、6例。　　2.3  睡眠呼吸紊乱与吞咽困难及其严重程度的相关性  见表1、2。27例吞咽困难患者中，22例（81.5％）睡眠呼吸紊乱（轻度10例，中度6例，重度6例）；23例非吞咽困难患者中15例（65.2％）睡眠呼吸紊乱（轻度11例，中度4例）。吞咽困难组AHI、OAI、AH%较非吞咽困难组显著增加（均Ｐ<0.05）；中、重度睡眠紊乱的发生率显著高于非吞咽困难组。表1  两组间睡眠紊乱参数的比较（略）注：与非吞咽困难组比较*Ｐ<0.05；△为非正态分布资料，选用秩和检验表2  两组不同AHI截点睡眠呼吸紊乱情况的比较（略）注：与非吞咽困难组比较* Ｐ<0.053  讨  论    由于出血性卒中患者急性期一般病情较为凶险，进行整夜PSG监测的依从性差，且为排除复发性脑卒中的干扰，故本研究选择首次发病的急性脑梗死患者作为入选对象。吞咽困难是卒中后的一个常见并发症，可影响卒中的近、远期预后。VF是客观评价卒中急性期患者的咽喉部肌肉功能的手段。本研究显示睡眠呼吸紊乱的发生率为74％（37例），91.9％（34例）为OSA；与文献［2］报道类似。吞咽困难的发生率为54％（27例）。    国内外文献［4,5］报道，卒中后出现饮水呛咳、伸舌异常的患者AHI明显升高，推测卒中后口咽部感觉和肌肉张力变化可能引起上气道继发性狭窄甚至闭塞，从而引发或加重睡眠呼吸紊乱。Martinez-Garcia［3］研究发现，卒中后伴吞咽困难者在稳定期的阻塞性呼吸暂停（OSA）发生率较急性期明显减少，且与吞咽肌的功能恢复相一致，而无吞咽困难患者的AHI值无明显改变。本研究结果显示：吞咽困难组AHI、OSA较非吞咽困难组明显增加（均Ｐ<0.05），且中重度睡眠紊乱在吞咽困难组的发生率也显著升高（Ｐ<0.05），证实脑梗死患者急性期出现的睡眠呼吸紊乱数量和类型与脑梗死后吞咽困难的严重程度有关，即与神经系统损伤后继发的咽喉部肌肉功能紊乱有关。    脑梗死导致睡眠呼吸紊乱的机制尚不明确，可能由于梗死部位影响了呼吸中枢冲动的发生、传导和调节，并继而引起上气道效应器官的功能紊乱，因此推测梗死的部位、范围大小、病史缓急可能会导致呼吸紊乱发生类型和严重程度等各方面的差异。但Bassetti等［5］对8例前循环脑梗患者和11例累及后循环者研究发现：两组间睡眠紊乱的发病率和严重程度并无显著差异，且均以OSA为主，而与脑梗部位、严重性，甚至梗死面积大小［9］无关。    本研究存在一定的局限性,未能对患者进行随访和PSG及VF复查，将在下阶段继续开展的研究进行观察。【参考文献】　［1］Deborah JC, David G, Lalit Kalra. Early assessments of dysphagia and aspiraton risk in acute stroke patients［J］. Stroke,2003,34: 1252.　［2］Dyken ME, Somers VK, Yamada T, et al. Investigating the relationship between stroke and obstructive sleep apnea［J］.Stroke, 1996, 27: 401.　［3］Martínez-García MA, Galiano-Blancart R, Soler-Catalua JJ, et al. Improvement in nocturnal disordered breathing after first-ever ischemic stroke［J］. Chest,2006,129: 238 .　［4］王东,张波,石进,等.缺血性脑卒中患者夜间睡眠呼吸紊乱的初筛调查［J］.中华结核和呼吸杂志.2005,9,28:608.　［5］Bassetti C, Aldrich MS, Quint D. Sleep-disordered breathing in patients with acute supra- and infratentorial strokes［J］. Stroke,1997, 28: 1765.　［6］Harbison J, Ford GA, James OFW, et al. Sleep-disordered breathing following acute stroke［J］. Q J Med,2002,95: 741.　［7］蒋安杰,裴正斌.急性脑卒中病灶发生部位与患者的睡眠障碍［J］.中国临床康复.2005,5,9: 80.　［8］Hui DSC, Choy DKL, Wong LKS, et al. Prevalence of sleep-disordered breathing and continuous positive airway pressure compliance: results in Chinese patients with first ever ischemic stroke［J］. Chest,2002,122: 852.　［9］Iranzo A, Santamaría J, Berenguer J, et al.Prevalence and clinical importance of sleep apnea in the first night after cerebral infarction［J］. Neurology,2002,58:911.