鼻内镜联合支撑喉镜在治疗声带良性病变中的应用

作者：金杰， 曹建国， 董 晶， 徐永昌作者单位：200090 上海，上海市杨浦区中心医院耳鼻咽喉头颈外科《中华医学实践杂志》2007年7月6卷7期 论著【摘要】  目的 探讨鼻内镜联合支撑喉镜在治疗声带良性病变中的特点和优势。 方法 2004年1月～2006年1月，我科对100例声带良性病变患者进行该手术治疗，其中男76例，女24例，年龄28～79岁，平均54.3岁，临床表现均为声嘶。病理证实为双侧声带息肉57例，单侧声带息肉21例，单侧声带囊肿的4例，双侧声带囊肿6例，单侧声带内翻性乳头状瘤5例，双侧声带内翻性乳头状瘤2例，Ｒｅｉｎｋｅｒ水肿5例。结果 所有患者都在全麻下鼻内镜联合支撑喉镜下使用显微喉钳完成手术，均完整切除病变，无手术并发症。术后随访12个月，失访7例，其余93例均未复发。 结论 鼻内镜联合支撑喉镜在治疗声带良性病变中具有视野清晰、操作简便、精确度高、手术安全、术野暴露好等特点，尤其是对于声门暴露困难的病例更有其突出优点，值得临床应用推广。 【关键词】  鼻内镜；支撑喉镜；声带良性病变    声带良性病变以声带息肉、声带小结、声带Ｒｅｉｎｋｅｒ水肿及声带囊肿为多见，治疗方法通常是在间接喉镜、直接喉镜下或纤维鼻咽喉镜下行病变切除。近年来,多采用支撑显微喉镜下手术。据大量的临床观察,单纯支撑显微喉镜下手术的弊端日益显现而鼻内窥镜联合支撑喉镜治疗声带良性病变的优点亦得到肯定,现将我科2004年1月～2006年1月采用该方法治疗的100例病例报告如下。    1 资料与方法    1.1 一般资料 2004年1月～2006年1月我科采用鼻内镜联合支撑喉镜治疗的100例声带良性病变 ，其中男76 例，女24例，年龄28～79岁，平均54.3岁；病程半年～10年；病理证实为双侧声带息肉57例，单侧声带息肉21例， 单侧声带囊肿4例，双侧声带囊肿6例，单侧声带内翻性乳头状瘤5例，双侧声带内翻性乳头状瘤的2例，Ｒｅｉｎｋｅｒ水肿5例。其中1次手术者75例，两次手术者14例，3次以上手术者11例。术前常规行频闪喉镜检查作为初步诊断和术中依据。    1.2 手术方法 全部病例采用全身麻醉气管插管静脉复合麻醉,术中全程心电监护与血氧饱和度监测。采用Storz 0°、30°、70°鼻内窥镜，支撑喉镜及喉显微手术器械。麻醉成功后患者平卧, 肩下垫枕, 头处过度后伸位。待患者下颌松弛，湿生理盐水纱布保护患者门齿、上唇，置入直接喉镜, 固定支撑架, 暴露声门并固定［1］,在显示器监视下,将鼻内窥镜经支撑喉镜送至声带附近,清晰暴露病变部位视野,由助手固定鼻内窥镜，术者通过观看显示器进行操作,对于小的声带息肉，可直接在病灶与正常组织交界处用侧开口显微喉钳钳去病变组织,对于较大的声带息肉,可先用侧开口显微喉钳夹持声带息肉最突起的部分,并稍向中线牵引,待看到顺声带长轴声带正常与病变组织间出现一小浅沟后,沿此沟用显微喉剪将声带息肉完全剪除,或用显微喉刀,沿此沟顺声带长轴方向将声带息肉,或声带长轴方向做穿透性切开声带息肉基底部后,切除两侧缘黏膜,摘除息肉。注意勿损伤声韧带和声带肌后使声带边缘基本平整。对于带蒂息肉，可使用三角翘头钳或者倒三角翘头钳平行于声带边缘钳夹其基底部后完整摘除，声带囊肿的患者采用显微喉刀切开上皮层，使用剥离子稍加分离后用喉钳完整钳出黏膜下囊肿。术后禁声2周,地塞米松5mg+庆大霉素8万u雾化吸入,每天2次,共7天［2］ 。    2 结果    随访12个月，疗效标准参照文献［3］制定的评定标准。治愈:嗓音恢复正常,频闪喉镜检查声带缘平整,黏膜正常,声门闭合良好;好转:声嘶明显改善,频闪喉镜下声带缘基本平整,黏膜轻度充血,声门闭合尚可;无效:声嘶无改善或病变复发。100例患者中失访7例（7%），有完整随访资料的93例（93%），其中治愈90例(96.8%),好转2例(2.1%),无效1例(1.1%)。并发症:由于术中支撑喉镜压迫舌背时间较长导致术后舌麻木，味觉丧失2例,经弥可保口服治疗后1例3周得以恢复，1例3个月恢复。

    3 讨论

    和传统的支撑喉镜显微手术相比,联合鼻内镜手术的优点主要在于以下几方面：（1）病变的光学图像来自于喉镜的远端更接近于病变，图像采集质量和成像清晰度较显微镜下更高［4］。(2)在鼻内镜直视下操作视野广泛不受限制，而显微镜下操作却只能提供中央视野，尤其当手术器械在支撑喉镜中操作时，影响更为明显。声带前联合、声门下及喉室等部位病变易被遗漏、忽视或手术操作困难,不易取得满意疗效。（3）在鼻内镜下能提供更深的视角，不必经常调整焦距和角度，30°窥镜下视角可达115°,光照明亮,无暗角,通过摄录系统,成像清晰,无变形,分辨率高;光照可随镜头斜角不同而折射,并能360°旋转,可以通过声门或绕过室带边缘,对喉室、声门、声门下区等部位进行检查,在内窥镜明视下可对显微镜照不到的区域的病变进行治疗［5］，手术准确性得到了明显提高。（4）鼻内镜可使声带前联合的暴露更清晰更满意，手术操作更简便。（5）术中可通过摄像机随时采集手术资料，刻录成光盘，便于保存。（6）术者尤其是其头颈部和双目，不必长时间限制在一个固定的位置和角度，减轻疲劳感。（7）在鼻内镜下操作，手术图像放大至显示器，为手术示教提供了一个良好的机会。1991年Ｋａｎｔｏｒ［6］等介绍了一种新的喉显微手术方法:在支撑喉镜的基础上,以带有电视摄像机的硬性内窥镜代替显微镜进行喉显微手术,取得了良好效果。笔者采用鼻内窥镜联合支撑喉镜行声带良性病变摘除亦取得了满意的效果。术后予地塞米松5ｍｇ+庆大霉素8万u雾化吸入1周,每天2次,以稀释痰液促进分泌物排出,水肿消退,炎症消散。术后禁声2周,减少声带摩擦,多行深呼吸,以防止前连合粘连。注意观察术后声带运动情况,如有粘连迹象,应及时处理。总而言之,鼻内窥镜联合支撑喉镜下手术治疗声带息肉具有视野清晰、操作简便、精确度高、手术安全、效果良好,临床应用值得推广。

【参考文献】1 李辉，王丽华，史剑波，等.鼻内窥镜支撑喉镜下手术治疗声带良性病变.J Clin Otorhino laryngol (China) ,1999,13(8):380.

2 贺春燕,李儃,温太佩. 鼻内窥镜联合支撑喉镜手术治疗声带息肉疗效观察. Journal of Gannan Medical College,2004,24(3)：86.

3 赵舒薇,陆书昌,范静平.显微喉手术治疗双侧广基声带息肉.第二军医大学学报,1998,19(3):300.

4 E. Kantor, G. Berci, M. Hagiike.Operating videoscope for microlaryngeal surgery. Surg Endosc,2006(20):S486-S487.

5 王勇,袁道勤,李佩华,等. 鼻内窥镜在喉部检查和手术中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志, 1999,34(9):192-193.

6 Kantor E,Berci G,Partlow E,et al.A completely new approach in microlaryngeal surgery.Laryngoscope,1991,101:676-679.