鼻丘进路在鼻内镜下额窦开放术中的作用

　   作者：王黉遒，关淑平，于凌艳      作者单位： 136000 吉林四平，四平市中心医院耳鼻喉科

　   【关键词】  鼻内镜检查

　   【摘要】  目的  总结鼻内镜下采用鼻丘进路开放额窦的疗效。探讨鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中的作用。方法  23例患者接受鼻内镜下额窦开放术，开放鼻丘前壁，经鼻丘后上开放额窦。结果  患者平均随访6个月，术后所有患者主要症状均有不同程度缓解；近半数鼻丘进路手术在0°鼻内镜下完成，使用30°或70°鼻内镜相对较少。结论  鼻丘进路在鼻内镜下额窦开放术中起到重要作用。

　　【关键词】  鼻内镜检查；额窦；手术

     鼻内镜下额窦开放术历史约15年。因鼻丘在鼻内镜下额窦开放术中为重要的解剖标志，故成为鼻内镜下鼻窦外科热点问题。Wormald强调鼻丘额隐窝在外科解剖中发挥核心作用，同时提出鼻内镜下鼻丘进路额窦开放术。本文报告采用鼻丘进路在鼻内镜下额窦开放术，探讨鼻丘气房在鼻内镜下额窦开放术中的作用。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  回顾我科2003年7月～2004年8月慢性鼻窦炎接受经冠状位CT检查患者的临床资料。内镜鼻窦手术患者23例，患者依据慢性鼻窦炎分型标准分型，围手术期药物辅助治疗措施相同，所有手术均采用局麻。

　　1.2  鼻内镜下额窦开放术主要步骤  以血管收缩药物收缩鼻腔黏膜后，将中鼻甲向鼻中隔侧推移，充分暴露钩突并去除钩突，开放上颌窦自然口，保留钩突上端。鼻丘进路手术主要在0°内镜下完成，必要时更换30°内镜。（1）经中鼻甲前端与鼻腔外侧壁交接处向上切开黏膜，开放鼻丘气房前壁进入鼻丘气房；（2）去除鼻丘气房内壁和后上壁，以弯吸引器在鼻丘气房内后方找额隐窝的引流通路，术中应注意保护眶纸板的完整性。

　　1.3  术腔填塞  在额隐窝区域，特别是中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部填塞小块涂有四环素可的松眼膏的明胶海绵，然后视出血情况给予其他鼻腔填塞物。

　　1.4  术后随访和疗效评价  术后24～48h抽出填塞物，5天左右清除残余明胶海绵，根据愈合情况定期随访，参考慢性鼻窦炎内镜手术疗效评定标准，根据患者主诉和内镜下对术腔黏膜的观察评价疗效，如症状消失或缓解，则患者主观评价为有效。如术前症状没有改变或加重，则主观评价为无效。

　　2  结果

　　患者平均随访6个月，术后23例患者主要症状均有不同程度缓解，近半数鼻丘进路手术在0°鼻内镜下完成，使用30°或70°鼻内镜相对较少。

　　3  讨论

　　3.1  对鼻内镜下鼻丘进路额窦开放术的评价  国内鼻内镜额窦开放手术报道近年有增多趋势，多以钩突作为主要参考标志或未明确手术参考标志，手术有效率在90%以上，患者自觉症状均有不同程度缓解。值得注意的是，额窦开放术随访期通常较长，国外病例报道多随访1年以上，本组病例随访时间相对较短，远期疗效仍待观察。从手术操作方面来看，鼻丘进路手术由于使用带角度鼻内镜较少，操作方向从前向后，相对容易，值得推广。

　　3.2  鼻内镜下额窦开放术需注意的问题

　　3.2.1  保护黏膜问题  尽量保证额隐窝区域黏膜的完整，对防止术后出现额窦口狭窄和闭锁至关重要。因解剖区域结构复杂，黏膜又相互延续，处理时应轻柔钳取，切忌盲目撕拉，又因额隐窝外侧壁黏膜对于保证正常额窦黏液纤毛生理功能尤为重要，术中应特别关注。

　　3.2.2  眶内并发症预防  由于额隐窝后界即为筛前动脉管，后上界为前颅底，手术操作空间狭小，容易损伤而引发颅内眶内并发症。因此在对额隐窝后上部病变进行处理时应保持足够警觉。

　　3.2.3  术后置管的问题  为防止经鼻丘进路开放后，中鼻甲前上部与额隐窝或鼻丘气房粘连而导致额窦口狭窄或闭锁，可采用在额窦口留置硅胶管1～8周，国内文献报道罕见。本组除注意尽量减少额隐窝区域的粘连损伤外，术后在中鼻甲前端与鼻腔外侧壁相交形成的穹隆部留置涂有四环素可的松眼膏的明胶海绵4天左右。