气管切开术在重症OSAHS手术治疗时的应用
发表时间：2009-10-20 浏览次数：676次
气管切开术在重症OSAHS手术治疗时的应用作者：张庆泉 作者单位：青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科睡眠呼吸中心， 山东 烟台 264000 【摘要】 目的 探讨气管切开术应用于重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）治疗时的作用和地位。方法 回顾性分析19例行气管切开术的OSAHS患者资料。行气管切开术原因分别为同时行舌根舌体手术8例；肥胖、颈短2例；气管插管困难3例；三平面手术3例；在ICU监护结束拔管后发生呼吸道梗阻3例。结果 在先行气管切开术保障下，16例手术顺利。3例ICU监护结束拔管后发生呼吸道梗阻者，在行气管切开后呼吸梗阻解除，无重大并发症发生。结论 气管切开术在在重症OSAHS手术治疗时有不可取代的价值和地位，对某些特殊患者仍是保证手术后安全的重要有效手段。 【关键词】 气管切开术,睡眠呼吸暂停,阻塞性,腭咽成型术,多平面手术 Yantai Yuhuanding Hospital, Medical College of Qingdao University, Yantai 264000, Shandong, China） To explore the role of tracheotomy in surgical management for patients with severe obstructive sleep apnea hypopnea syndrome (OSAHS). Methods The clinical data of 19 patients with tracheotomy hospitalized since 2003 were retrospectively analyzed. 8 were subjected to tracheotomy during radix linguae and/or corpus linguae partial resection, 2 were subjected to tracheotomy before general anesthesia and UPPP surgery because of obesity and short neck, 3 were subjected to tracheotomy because of difficult tracheal intubation before general anesthesia, 3 because of 3platform operations, and 3 because of respiratory tract obstruction after tracheal extubation postoperatively in the ICU. Results 16 patients were successfully subjected to UPPP and 3 patients who suffered from respiratory tract obstruction recovered after tracheotomy without severe complications. Conclusions At present with advanced facilities and techniques, tracheotomy is important and effective for OSAHS patients. Key words： Tracheotomy; Sleep apnea syndrome, obstructive; Uvolopalatopharyngoplasty; Multiplatform operations 早在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea and hypopnea syndrome， OSAHS）被完全认识之前，气管切开术就被作为一种有效的治疗方法应用于该病症的治疗［1］。目前有许多新方法可以治疗OSAHS，但是气管切开术应用于OSAHS手术治疗时仍有不可取代的地位。我们在重症OSAHS的手术治疗中，对何时进行必要的气管切开术有了一定的认识，现将19例重症OSAHS的临床资料进行回顾并讨论如下。1 资料与方法 1.1 一般资料 2002年4月至2008年6月，在我中心行OSAHS手术治疗的348例重症OSAHS的患者，均符合杭州会议的诊断标准［2］。348例中有19例行气管切开手术，其中男18例，女1例，36～71岁。原因分别为：同时行舌根舌体手术8例，肥胖、颈短2例在手术开始前行气管切开术，全身麻醉时术中气管插管困难3例；三平面手术3例，在手术结束后进行了气管切开；在ICU监护结束拔管后发生呼吸道梗阻而行气管切开3例，其中三平面手术治疗1例、二平面手术治疗2例。 1.2 典型病例 患者男，52岁，因睡眠打鼾憋气20余年伴有白天嗜睡入我中心。查体示：肥胖体形，体块指数(body mass index，BMI)30.2kg/m2，鼻腔慢性充血，鼻中隔右偏与下甲相接触，左侧下鼻甲代偿性肥大。咽腔慢性充血，软腭、悬雍垂松弛肥厚，咽侧索肥厚，扁桃体2度，舌体肥大2度。术前多导睡眠监测系统（polysomnography,PSG）监测示低通气指数（apneahypopnea Index，AHI）为62次/h。最低血氧饱和度(SaO2)为52%。X线投影测量舌咽平面的舌后间隙距离为10mm。电子纤维喉镜行muller试验发现狭窄平面除了鼻腔外，腭咽平面、舌咽平面都有狭窄存在。在经口气管插管全身麻醉下行鼻中隔偏曲矫正加左侧下鼻甲部分切除术、保留部分悬雍垂的UPPP手术、舌骨悬吊手术，手术后进入ICU监护治疗，第2天上午逐渐停用药物，麻醉师拔除气管插管后半少时患者感觉憋气，给予常规处理后患者仍不能适应，SaO2在80%～90%左右，检查见咽腔肿胀，应用激素无缓解，因为患者耐受力较差，为防止意外，经争得患者家属同意后，给予气管切开，手术后10d拔除气管套管，痊愈出院，术后半年进行PSG监测AHI为28次/h. 最低血氧饱和度为86%。X投影测量舌后间隙距离为12mm。2 结 果 19例患者在先行气管切开术保障下，16例手术顺利；3例ICU监护结束拔管后发生呼吸道梗阻者，在行气管切开后呼吸梗阻解除，无重大并发症发生。3 讨 论 对于症状严重的OSAHS特别是在全身麻醉下施行手术治疗的患者，国内外均有术中、术后死亡的报道［34］，另有相当一部分死亡病例没有报道，这种严重的手术并发症危害患者的生命安全，也影响了此类手术的开展。气管切开则可以降低手术的严重并发症和死亡率，很多学者都提出了气管切开的适应证［56］。尽管近年来各种先进技术和设备的应用，需做气管切开的患者日益减少，但对于某些特殊患者，气管切开仍是保证患者术后安全的重要有效手段。 2002年以前，我中心没有正压通气治疗设备和很好的ICU监护系统，为防止发生重大危险的并发症，对有心血管系统疾病不允许手术治疗者，或者保守治疗效果不佳者，进行手术前的气管切开；对需要全身麻醉进行手术治疗的OSAHS患者基本上进行气管切开全身麻醉，有效地避免了严重手术并发症的发生。2002年，我们引进了先进的ICU监护系统和多套正压通气治疗设备，对需要手术治疗的ＯＳＡＨＳ患者进行术前系统的正压通气治疗，提高患者对手术的耐受能力，降低血压和恢复了心脏功能；对需要全身麻醉进行的手术，基本行气管插管全身麻醉,手术后送ICU监护12～24h，较好地避免了一些并发症［7］。但是进行舌根舌体手术时一定行气管切开术，其他部分患者因为种种原因要进行气管切开，这是保证患者生命安全的重要手段［8］。因气管切开后可以有效地消除睡眠憋气，迅速纠正血氧饱和度，减轻或治疗白昼嗜睡症状，尤其是对存在慢性肺通气不足、血氧饱和度严重低下或伴心脑血管病患者更为适宜。经过一段时间的戴管，患者全身情况好转，特别是脑心功能状态得到改善，消除了中枢和心脏的长期低氧代谢而能够耐受手术，此时再行手术治疗就较为安全［9］。 术后窒息、呼吸骤停是腭咽成型术（uvolopalatopharyngoplasty，UPPP）手术或多平面手术中、术后意外死亡的常见原因，多发生于全身麻醉患者［10］。一是诱导麻醉期，麻醉镇静药对上气道肌肉功能的抑制使原本狭窄的上气道进一步塌陷，心、脑、肺功能代偿差，抢救成功率低；另一危险期是术后麻醉苏醒早期，意识、肌张力未恢复，多数患者对插管不耐受，如果过早拔管，患者因上气道肌张力低下，咽壁塌陷而引起窒息或呼吸停止，紧急气管切开往往难以迅速完成，所以，术前气管切开可以有效的避免出现类似并发症［11］。本组的多平面手术，手术创伤比较大，患者全身情况虽然进行纠正，但总是耐受力差，所以手术开始前先进行了气管切开手术，然后全身麻醉进行手术，另有因为麻醉师进行气管插管时困难，尽管勉强把管插进气管，为防止拔管出现危险，所以在手术结束时进行了气管切开术。对OSAHS患者进行手术治疗时，为选择适当的麻醉方案，提高疗效，术前应进行严格评估，依据阻塞部位和病情轻重及患者的意愿，可以考虑同期多平面联合手术或分期手术。对于部分重度、肥胖患者在预防性气管切开的前提下，同期手术不会出现呼吸困难、窒息等并发症［7］。 如果没有良好的ICU监护条件，同期进行多平面手术，特别是三平面的手术，容易出现呼吸道梗阻而发生术后窒息，麻醉插管和拔管时最易发生，可以根据情况选择全身麻醉方案，在术前、术中或者术后仔细分析评估，及时有效的采取必要的气管切开术，避免出现严重的并发症［7］。【参考文献】［1］ Simmons F B, Guilleminault C, Dement W C, et al. 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