鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术105例疗效观察

鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术105例疗效观察作者：周斌，李滨    作者单位：上海，上海市松江区中心医院耳鼻喉科    【摘要】  目的 观察鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术治疗的效果。 方法 对105例（175侧）慢性鼻窦炎鼻息肉患者行鼻内镜下手术，术后随访1年。结果 治愈68例（64.8%），好转27例（25.7 %），无效10例（9.5%），总有效率90.5%。术后并发症主要为鼻腔粘连。 结论 鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术治疗具有良好的疗效，术中正确处理中、下鼻甲及鼻中隔，术后定期随访可提高治愈率，减少并发症。    【关键词】  内窥镜检查；鼻窦；鼻息肉    Endoscopic sinus surgery for 105 patients with chronic sinusitis and nasal polyps  ZHOU Bin,LI Bin.Department of Otorhinolaryngology,Songjiang Central Hospital,Shanghai 201600,China    ［Abstract］  Objective  To observe the longterm curative effect of endoscopic sinus surgery （ESS）.    Methods  One hundred and five cases （175 sides） of chronic sinusitis and nasal polyps were treated with ESS,and were followed up for 1 year after operation.    Results  68 cases were cured （64.8%）,27 achieved symptomatic relief （25.7%）,10 remained failure（9.5%），and response rate was 90.5%.The major operative complication was adhesion of nasal cavity.    Conclusion  ESS has an ideal effect on chronic sinusitis and nasal polyps.Careful treatment of middle turbinate,inferior turbinate and nasal septum,and regular followup are important to reduce complications.   ［Key words］  endoscopy;sinus;nasal polyps    伴随着鼻内镜外科学知识的普及及内镜鼻窦手术的广泛开展，慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗效果迅速提高。鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术的目的是在彻底清除病变的基础上尽可能保留鼻腔、鼻窦的正常黏膜和结构，形成良好的通气和引流，以恢复其自身的生理功能。现对2003年6月～2006年6月在我科行鼻内镜下鼻窦鼻息肉手术，随访资料完整的105例患者情况进行回顾分析。1  资料与方法    1.1  一般资料  慢性鼻窦炎鼻息肉患者105例（175侧），男70例，女35例，20～70岁，平均32岁，病程1～40年，平均2.5年，收住入院患者均有反复鼻塞、流脓涕或伴有头痛等症状。术前鼻内镜检查鼻腔见荔枝肉样组织或中鼻甲水肿，中下鼻道有脓性分泌物。术前常规行鼻窦冠状位CT扫描，必要时行鼻窦水平位CT扫描。按照1997年海口会议标准进行分型分期，Ⅰ型1期8例，2期10例，3期10例，Ⅱ型1期10例，2期21例，3期25例，Ⅲ型21例。    1.2  手术方法  术前全身用抗生素及激素静脉补液治疗3～4天。患者取仰卧头部15°～30°位，用1%的丁卡因30 ml加0.1%的肾上腺素3 ml浸润棉片分次进行表面麻醉，以充分收缩和麻醉总鼻道、中鼻道、嗅裂。其中28例全身麻醉，用上述方法充分吸收术野（增强麻醉效果和减少全身用药）。全麻者采用经口气管插管静脉复合麻醉。在钩突前缘及中鼻甲后端附着处外侧行局部浸润麻醉，分别注射2%的利多卡因注射液（含肾上腺素1∶1 000）2 ml，参照Messer Klinger 术式进行。有鼻息肉者先用黏膜钳或吸割器清除，切除钩突，行筛泡、额隐窝清理术、后组筛窦切除术、上颌窦中鼻道造口术，扩大额窦、蝶窦自然开口。其中7例行下鼻甲部分切除术，8例行鼻中隔矫正术，鼻窦鼻息肉术后鼻腔填塞涂有金霉素眼膏的凡士林纱条。    1.3  术后处理  术后给予抗生素、激素及止血药物，术后24～48 h取出凡士林纱条，给予1%麻黄素收敛鼻腔黏膜，并清除鼻腔鼻窦分泌物、血痂1～2次/d,出院前1日用生理盐水灌洗术腔。教会患者自行灌洗术腔。出院后1个月内每周1次在鼻内镜下行术腔处理、清除痂膜及新生肉芽及息肉，生理盐水冲洗鼻腔鼻窦。1个月后2～3周门诊随访1次。3个月后，每月门诊随访1次。6个月后，每1～2个月不定期随访。    全身用药，口服鼻渊舒口服液、兰苏、吉诺通各3个月，强的松片5 mg×6片，每日1次，共用5 d，以后每服用5天减少1片。    1.4  疗效评定标准  参照1997年海口内镜鼻窦手术疗效标准［1］。2  结果    本组病例随访1年以上，治愈68例（64.8%），好转27例（25.7 %），无效10例（9.5%），总有效率90.5%。术后并发症主要为鼻腔粘连，中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连10例，筛窦腔粘连封闭8例，中鼻甲与鼻中隔粘连4例，下鼻甲与鼻中隔粘连3例。3  讨论    功能性内镜鼻窦手术是近年发展起来的现代鼻外科手术，术中鼻中隔偏曲及中鼻甲等结构的处理以及术后处理，对术后疗效有重要意义。我们体会到，表面麻醉和鼻腔填塞时，鼻腔黏膜很容易受损伤，因此，手术操作要轻微仔细，尽可能保护正常鼻腔黏膜，保留健康组织。术中清除鼻腔鼻窦内病变组织，根据情况开放各窦口，复查时清除术腔分泌物、囊泡和肉芽。筛窦术腔内的分泌物较易吸出，清除上颌窦、额蝶窦的分泌物时，可选择30°或70°鼻内镜，用有弯度的吸引器吸净窦腔内分泌物。当鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大影响鼻腔引流时，行鼻中隔矫正术及下鼻甲部分切除术。    中鼻甲在鼻腔生理功能方面起着重要作用，也是鼻内镜手术中引导手术，避免严重并发症的重要解剖标志［2］。常规手术切除病变中鼻甲，其所致鼻塞症状虽可缓解，但失去了中鼻甲的重要生理功能，再次手术时往往缺乏重要的解剖标志，且术后周围组织出现功能性增生，很容易促使肉芽和息肉再生［3］，所以，术中应尽可能保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜轻度水肿、息肉样变或肥大者，术中使用收敛剂后在鼻内镜下已无明显水肿、肥大，属此种情况者，我们均保留中鼻甲。术前检查中鼻甲黏膜严重水肿、息肉样变或肥大者，术中使用收敛剂仍水肿肥大者，切除中鼻甲外侧壁及前下缘黏膜，使其接近正常解剖关系。这既可防止术后鼻腔狭窄、中鼻甲飘移与鼻腔外侧壁粘连，又有利于术后清理术腔［4,5］，并可成为再次手术标志［6］。    鼻腔鼻窦手术时，偏曲的鼻中隔影响手术操作，术中易损伤正常黏膜，病变不易彻底切除，术后狭窄侧分泌物积聚，换药冲洗往往不到位，易引起粘连，且鼻窦炎鼻息肉易复发。因此，对于鼻中隔偏曲者，首先要矫正鼻中隔偏曲，纠正鼻腔狭窄，以免手术时损伤鼻腔黏膜。    下鼻甲与鼻中隔粘连最为常见，为了预防粘连的发生，应正确选择下鼻甲的手术方式［7］。下鼻甲黏膜下部分切除术保留了正常的下鼻甲黏膜，并且使下鼻甲与鼻中隔距离增宽，避免粘连的发生。    清除术腔痂皮、小息肉囊泡及肉芽组织，分离粘连的术腔，是保证手术成功的主要因素。术后黏膜缺损处常可形成干痂，其多由陈旧血凝物凝结而成。在干痂形成的早期，因与骨质紧密相贴，若强行撕拨，可能损伤周围结构并破坏痂下愈合过程。所以，对不妨碍通气和引流的干痂，应待其逐渐与骨质分离后再去除。如果干痂位于通气和引流的关键部位，应早期去除［8］。随访是治疗鼻窦炎鼻息肉的重要阶段，也是手术的延续。按时随访、及时清理术腔可促进创面上皮化，减少粘连。尽管术前我们反复向患者、家属强调鼻内镜随访术腔和护理的重要性，但仍有患者不按时随访，造成创面感染、肉芽生长、鼻腔发生粘连。    鼻腔鼻窦手术后要合理应用抗生素预防感染，局部可使用鼻黏膜收缩剂和激素。鼻腔鼻窦长期的炎症刺激导致骨质和黏膜的毛细血管明显增生，炎症组织中白细胞浸润，炎症递质及细胞因子（如组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯等）释放增加。而糖皮质激素可多途径地阻断鼻腔、鼻窦炎症的发生，使用具有局部高效抗炎作用的糖皮质激素喷鼻剂，能有效缓解鼻腔鼻窦的炎性症状。【参考文献】  1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997,海口）.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33（3）:134.  2 张革化,刘贤,许庚,等.内窥镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及其临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34（1）:30-32.  3 韩德民,诸小侬,山下玄一,等.鼻窦内窥镜手术疗效分析.中华耳鼻咽喉科杂志,1992,27:348-350.  4 杨秀海,林尚泽.鼻窦内窥镜手术处理病变中鼻甲的意义.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14（8）:354-356.  5 罗鸿,王鹏举,黄选兆.鼻腔鼻窦内窥镜手术.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16（8）:442-443.  6 Biedlingmsier JF.Endoscopic sinus surgery with middle turbinate resection:results and complications.Ear Nose Throat J,1993,72:351-355.  7 乐建新,檀慧芳,曾金波,等.下鼻甲手术方法的选择.临床耳鼻咽喉科杂志,2002,16（2）:58-59.  8 韩德民.鼻内镜外科学.北京:人民卫生出版社,2001，205.