海洛因中毒性脊髓蛛网膜下腔出血1例

　　作者：朱林华，郑胜哲，吴光，崔松彪 作者单位：(延边大学附属医院 神经内科，吉林 延吉 133000)

　　【关键词】 海洛因依赖;蛛网膜下腔出血;脊髓

　　近年来滥用海洛因已成为国际性问题，所造成的神经系统损害已引起广泛关注，但目前对海洛因中毒性脊髓损害的认识尚不够深入.延边大学附属医院近期收治1例海洛因依赖并发脊髓蛛网膜下腔出血病例，对其临床及影像学表现进行了分析,现报告如下.

　　1 临床资料

　　患者，男性，54岁，因双下肢无力伴不能排尿3d入院.3d前服用海洛因后出现胸痛及腹痛症状，继而出现双下肢无力，不能站立及坐起，双上肢感觉正常，伴不能排尿，无发热及寒战症状.患者自诉自10年前始吸食海洛因，偶尔吸冰毒，无腰痛及椎间盘脱出史.检查身体见，体温为37.6℃,脉搏为80次/分,呼吸为20次/分,血压为14.7/9.3kPa;神志清醒，颅神经无异常，双上肢肌力为Ⅴ级，双下肢肌力为0级，T7平面以下浅、深感觉消失，膝、踝反射消失，提睾及提肛反射消失，双侧病理反射呈阳性，膀胱充盈.入院前行胸椎MRI检查示，T711水平脊髓内可见条状长T1及T2高信号，脊髓无明显增粗，椎体未见异常信号.入院后行强化MRI检查示,下段胸髓见弥漫性条状长T2异常信号，增强扫描未见强化，L5椎管内见0.8cm结节影，T8～L1脊髓膜强化，L12黄韧带局限增厚，L5/S1水平椎管内可见液平面.入院2d后开始出现头痛、后颈痛及项强(+)，克氏征呈阳性，腰部穿刺压力为3.92kPa，均匀一致血性.诊断为脊髓蛛网膜下腔出血.给予止血、降低颅内压、脑脊液置换及防止血管痉挛等对症支持治疗.2周后脊部症状基本消失，3周后好转出院.

　　2 讨论

　　海洛因依赖者并发脊髓蛛网膜下腔出血病例报道甚少，本病例的特点是吸毒史长达10年，采用静脉注射方式，年龄为54岁，无高血压病史，有截瘫，脑脊液压力高，呈均匀血样，考虑为脊髓内出血流入蛛网膜下腔.脊髓内出血特点为起病突然，刚起病时伴有剧烈的背痛，疼痛持续数分钟至数小时，之后出现瘫痪和感觉丧失及二便失禁等表现，度过脊髓休克期后出现痉挛性截瘫，如果脊髓损害不十分严重，多数患者病情有所缓解，但一般都遗留有轻重不等的感觉障碍和肌无力症状.脊髓蛛网膜下腔出血可以发生在脊髓内，血液流入蛛网膜下腔，也可以发生在脊髓表面，如果血液进入颅内可出现意识障碍症状，出现项强.出血原因有脊髓动静脉畸形、动脉瘤及结节性动脉炎、脊髓肿瘤、各种出血性疾病及感染中毒性疾病[12].脊髓蛛网膜下腔出血可以形成血肿压迫脊髓，致蛛网膜下腔阻塞，压力升高.海洛因成瘾者发生脊髓病变可表现为急性完全性横贯性损害，亦有选择性累及脊髓侧索和后索的报道[3]，它的病理表现考虑如下[4] :1)对海洛因或杂质过敏而引起低血压性发作，脊髓易发生缺血性损害;2)海洛因或杂质的直接毒性作用;3)孤立的血管炎;4)杂质引起的栓塞;5)继发于全身性缺氧、低血压的脊髓血管病理变化;6)免疫反应介导的损伤.本例患者可能是因为长期注射不纯的海洛因造成机体免疫力下降、感染和缺氧引起慢性脊髓组织损害及脊髓的坏死性血管炎，或形成微动脉瘤破裂导致脊髓蛛网膜下腔出血.脊髓蛛网膜下腔出血治疗的目的是缓解脊髓压力，防止再出血，促进脊髓功能的恢复，主要包括手术减压、病因治疗及康复治疗等.手术治疗：对有手术指征的病人待明确出血部位后应早期行手术减压，在清除血肿的同时明确病因，并行病灶切除术;对病情较轻，出血为髓内病变或脊髓外疾病所致，无明显血肿，或全身状况差，不能耐受手术者可给予其他治疗.栓塞治疗：适合于脊髓血管畸形，尤其是髓内及巨大病灶，栓塞治疗的目的是促使病灶内血栓形成，减少脊髓血液的“偷流”，防止出血.腰部穿刺置换疗法：加强脑脊液循环，促进血液吸收，防止粘连.其他治疗：包括神经活化剂的应用、物理康复治疗、功能锻炼及病因治疗等.鉴于本病对社会的严重危害及人们对海洛因引起脊髓蛛网膜下腔认识尚浅，认为在加强对本病认识的同时，更重要的是加强对毒品的危害性宣传，以预防海洛因中毒性神经系统损伤的发生.

　　【参考文献】

　　[1] 徐国政,马廉亭，于泽，等.自发性脊髓蛛网膜下腔出血的病因和治疗方法探讨[J].中华神经科杂志,1994，10(2)：68.

　　[2] 杨军，高宇,张朝东.以蛛网膜下腔出血起病的颈部脊髓硬膜动静脉瘘的临床研究[J].中国老年学杂志，2005，25(4)：389.

　　[3] Nyffeler T， Stabba A， Sturzenegger M.Progressive myelopathy with selective involvement of the lateral and posterior columns after inhalation of heroin vapour[J].J Neurol，2003，250(4)：496.

　　[4] Buttner A， Mall G， Penning R, et al..The neuropathology of heroin abuse[J].Forensic Sci Int，2000，113(13)：435.