经鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤18例

    作者：张德章    作者单位：三门峡市中心医院耳鼻咽喉科， 河南 三门峡 472000     【摘要】  探讨内镜下切除鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的效果。方法：对18例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者行鼻内镜手术。结果：随访1 4.5年，仅1例复发。结论：鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤有多视角、清晰度高、损伤小、不毁容等优点。

    【关键词】  内窥镜检查 乳头状瘤 鼻腔

    ZHANG Dezhang, LI Zhiru, DI Jieyan

    (Department of Otorhinolaryngology, Sanmenxia Central Hospital, Sanmenxia 472000, Henan, China)

    ［ABSTRACT］  Objective: To explore the effect of endoscopic sinus surgery for inverted papilloma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Method: 18 patients with inverted papilloma of the nasal cavity and paranosal sinuses were operated on by endoscopic sinus surgery. Result: During a followup of 14.5 years only one recurred. Conclusion: Endoscopic sinus surgery has advantages of clear field and little injury and therefore it is effective for inverted papilloma of the nasal cavity.

    ［KEY WORDS］  Endoscopy; Papilloma; Nasal cavity    鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤(nasal inverted papilloma, NIP)是来自鼻腔及鼻窦黏膜上皮组织的良性肿瘤，其病理特点是表层上皮过度增生，向基质内呈乳头状增生，以移行型上皮最常见。由于内翻性乳头状瘤具有多发性生长、易复发及恶变的特点，故称为癌前病变。其治疗首选手术切除，传统的手术方法为鼻侧切开术，随着微创观念的不断发展，现在多采用鼻内镜下手术治疗。2002年6月至2006年3月我们为18例鼻腔及鼻窦内翻性乳头状瘤患者施行了鼻窦内镜手术，疗效满意，报告如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  选择性收治18例Ⅰ、Ⅱ级［1］NIP患者，男10例，女8例， 36 70岁，平均41.8岁。其中11例首次就诊，7例曾误诊为鼻息肉，行传统鼻内镜手术复发后来诊。18例均为单侧发病，视力正常，无颅脑症状，CT冠状位扫描示患侧筛窦、上领窦或二者均有密度增高影，无骨质破坏。术后均经病理确诊为内翻性乳头状瘤。

    1.2  手术方法  13例行全身麻醉+术中控制性降压，5例采取局部鼻腔筛前神经浸润麻醉和蝶腭神经节、眶下神经阻滞麻醉，术中肌注杜冷丁100?mg强化麻醉。采用日本产Olympus 0°、30°鼻内镜(直径4?mm) 及摄像监视系统，国产杭州桐庐切割吸引器。全部用1%丁卡因40?ml+1%肾上腺素3 4?ml棉片表面麻醉鼻腔黏膜3次，每次间隔3 5?min，以减少术中出血。先用切割吸引器切除鼻腔内肿物，显露  山东大学耳鼻喉眼学报21卷4期

    张德章，等.经鼻内镜治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤18例鼻腔正常结构，然后依次切除钩突、开放筛房，再扩大上颌窦自然开口、开放额隐窝，切割吸引器修整术腔至光滑，去除上颌窦内受累的黏膜或脓性分泌物，其中4例行下鼻道开窗术，4例行部分鼻腔外侧壁+中鼻甲切除术。术中出血100 300?ml，无1例输血。术后碘仿纱条填塞术腔。

    2  结  果

    术后72?h开始抽出鼻腔内油纱条，5?d内取净，1周出院，在门诊鼻内镜下定期复查清理鼻腔，每周1次，1个月后每两周清理1次，直至术腔完全上皮化。术后3例有眶周淤血、肿痛，无视力影响，3 4?d后症状逐渐消失，余者无并发症，Ⅰ期愈合出院。随访 1 4.5年，1例52岁女性术后3.5年鼻泪管处复发，行鼻侧切开术后治愈。

    3  讨  论

    NIP占鼻肿瘤的0.5% 4%［2］，可发生于任何年龄，多见于35 55岁，目前病因及发病机理尚不清楚，其主要的临床症状为鼻塞，外观似鼻息肉，较易误诊，本组7例(38.9%) 曾有按鼻息肉进行手术史，故对鼻腔新生物患者应考虑是否为NIP，需行术前病理确诊。

    NIP多为单侧发病，最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道，尤其筛窦和上颌窦开口及上颌窦内壁附近。本组18例均发生于鼻腔外侧壁或筛窦，6例侵及上颌窦口或窦内，无1例累及蝶窦或鼻窦外。如果病变广泛侵入鼻窦、有骨质破坏或侵及鼻外组织，应考虑有恶变的可能。因此，应及早发现病灶、明确诊断，行CT扫描了解病变的范围、体积及与周围解剖结构的关系，选择适宜的治疗方案，降低术后复发率。

    手术切除是治疗NIP最有效的方法，以往多采用鼻侧切开术、上颌骨截除术、面中部唇下掀翻术及柯-陆手术等，但由于手术破坏性大，面部遗留疤痕，影响鼻腔固有的功能，降低了患者的生活质量［3］，所以对于Ⅰ、Ⅱ级NIP我们尝试在鼻内镜下手术治疗，取得满意疗效。鼻内镜可多角度地探查鼻腔、鼻窦，视野清晰，定位准确，能更彻底地切除肿瘤及可疑病变，尤其对鼻侧切开术不能涉及到的额窦、额隐窝病变。电动切割吸引器可以快速清除肿瘤，缩短手术时间，保留正常组织黏膜，防止术中过多出血及促进术后鼻腔功能早日恢复。对于部分累及上颌窦内侧壁及底壁的患者也可以在鼻内镜下行下鼻道开窗术，多角度直视下清除隐匿病变。NIP手术后容易复发，因此术后应定期复查，鼻内镜下可以发现早期复发病灶，并可随时清除增生的肉芽及复发灶，减少手术复发率。

    有学者认为［4］，内镜仅适用于治疗局限于鼻腔、筛窦及上领窦内侧壁的NIP，也有学者认为［5］，内镜可用于切除体积较大的、累及后组筛窦、蝶窦及鼻泪管的NIP，复发率不比传统术式高。Krouse［6］认为鼻内镜手术治疗NIP的复发率仅为0% 17.0%，本组1 4.5年术后复发率为5.6%。

    我们认为，用内镜治疗NIP有诸多优点：（1）无面部疤痕，不影响面容；（2）可准确判断病变范围，切除干净，复发率低；（3）能早期发现局部复发并及时处理［7］；（4）术中出血少，术后康复快。因此对于局限于鼻腔和筛上颌窦的NIP内镜手术可作为首选治疗。

【参考文献】［1］ Krouse JH. Development of staging system for inverted papilloma［J］. Laryngoscope， 2000， 110（6）:965968.

［2］ 李永奇,张官萍,李源,等.鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术［J］.耳鼻咽喉-头颈外科，2001,8(4):205207.

［3］ 乔秀军, 牟善宇, 黄咏梅, 等. 鼻内窥镜下鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术的临床研究［J］. 山东大学基础医学院学报， 2005， 19(4):232233.

［4］ Llorente JL, Deleyiannis F, Rodrigo JP, et al. Minimally invasive treatment of the nasal inverted papilloma［J］. Am J Rhinol， 2003， 17(6):335341.

［5］ Baruah P, Deka RC. Endoscopic management of inverted papillomas of the nose and paranasal sinuses［J］. Ear Nose Throat J， 2003， 82(4):317320.

［6］ Krouse JH. Endoscopic treatment of inverted papilloma: safety and efficacy［J］. Am J Otolaryngol， 2001， 22(2):8799.

［7］ 郑春泉, 孙宝宾, 刘颖， 等. 鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择［J］. 中华耳鼻咽喉科杂志. 2005，40(4):283286.