气管壁牵引线法在小儿气管切开术中的应用

　　作者：郑国君 汪巧芳 童淑红 杨敦 作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院耳鼻咽喉科

　　关键字：气管壁牵引线法在小儿气管切开术中的应用

　　随着适应证的扩大，气管切开已成为儿科临床的常见手术之一。由于小儿的解剖和生理特点，气管切开的手术并发症发生率远高于成年人，因此，提高手术技巧，对于防止及减少并发症、保证手术安全意义重大。本院1998年5月至2005年6月，采用传统气管切开法和气管壁牵引线法共实施小儿气管切开术80例，现对这两种手术方法作一对比分析。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组80例，其中男43例，女37例，年龄4～14岁(<1岁11例，1～3岁23例，≥3岁46例)。随机分成两组，传统气管切开组和气管壁牵引线组，各40例。传统气管切开组：～1岁5例，1～3岁13例，≥3岁22例;喉炎7例，昏迷(脑外伤、脑炎、中毒等) 16例，肺部感染 12例，格林巴利综合征5例。气管壁牵引线组：～1岁6例，1～3岁10例，≥3岁24例;喉炎6例，昏迷(脑外伤、脑炎、中毒等) 19例，肺部感染9例，格林巴利综合征6例。两组患儿年龄、原发病差异均无显著性(P>0.05)。

　　1.2 方法

　　除喉炎外，其余病例手术时都先行气管插管，皮肤取纵切口，对于环状软骨标志不清楚者，以小儿颈部皮肤上的三条横纹做皮肤切口标志，取中和下横纹间延中线切开，逐层分离，向两侧牵开带状肌(注意避开甲状腺和胸腺)，暴露气管前筋膜，切开气管前筋膜并适当分离(不超过气管前后径的1/2)，充分清楚暴露气管环，将气管插管外撤至环状软骨弓处，待切开气管置入气管套管后再予拔出，以备术中窒息能迅速重新插入气管插管。采用气管壁牵引线手术方法者，在显露气管环后先在气管两侧，约距中线2mm处分别用4/0丝线褥式缝合各一针(最好能缝跨2个气管环)，线尾打结使缝线呈环状作牵拉用，线尾至少留长5cm，用血管钳夹持向两侧牵引，在气管中线纵形自下而上挑开2～4气管环，在牵引线的作用下，充分暴露气管切口后，插入气管套管，牵引线可用胶布固定在颈部两侧，术后7d气管瘘口形成，可予拆除。

　　1.3 统计学处理

　　计数资料以百分率表示，用χ2检验。

　　2 结果

　　一次插入气管套管成功率，气管壁牵引线组95%，传统气管切开组47.5%，两组比较，差异有显著性(p<0.05)。并发症：传统气管切开组11例(27.5%)，其中气肿4例，术中窒息2例，脱管窒息3例，气管狭窄2例;气管壁牵引线组4例(10.0%)，其中气肿2例，术中窒息1例，无脱管窒息，气管狭窄1例。两组并发症比较，χ2=4.021，p<0.05。

　　3 讨论

　　有关气管切开的方法国内外多有报道。郭良等[1]采用舌形气管瓣气管切开，使得术后气肿、气管狭窄、脱管窒息等并发症发生率大有降低，但小儿气管切开中能否使用该种气管切口未见报道。舒素毡等[2]主张小儿气管切开中进行气管前壁造孔，以方便插管，可防止气管塌陷狭窄及脱管窒息等并发症的发生，然而这种手术方法对气管的损伤较大，仅仅适用于年龄较大，需较长时间戴管的儿童。Fry等[3]通过研究比较了“T”型、横切口和竖切口三种标准小儿气管切口，认为竖切口形成气管狭窄最小，是小儿气管切开的最佳选择。马玲国等[4]造口式改良气管切开术沿袭了传统的竖切口，将气管切口与皮肤切口缝合，避免了两侧暴露创面，减少了出血、气肿、脱管窒息等并发症的发生，但拔管后颈部造口处愈合后会遗留较明显的凹陷性瘢痕，影响美观。本院采用气管壁牵引线法，虽然只是对传统气管切开手术的一个简单改进，但对减少小儿气管切开并发症的发生有着显著的作用。

　　本资料显示气管壁牵引线法有以下几点优点。(1)气管套管插入方便。传统气管切开需在气管环被切开后，用血管钳或气管撑开器伸入切口扩张后才能插入气管套管。小儿气管细而软，血管钳或撑开器本身又占据一定的空间，而且插管时往往难以一次成功，插管的强刺激极易引起小儿气管痉挛窒息，同时，由于小儿颈部组织疏松，反复的插管容易造成假道引起皮下及纵隔气肿。气管壁牵引线法在插管时无需其他器械，只需牵拉两侧牵引线暴露气管口，使气管切口张开并上提，提高了插管的成功率，减少了对气管及周围组织的损伤。(2)防止脱管窒息。套管脱出是小儿气管切开术后最易发生也是最危险的并发症，小儿耐缺氧的能力差，脱管如抢救不及时极易导致窒息死亡;急救场面常较紧张，要迅速准确地找到气管切口，并用止血钳撑开也决非易事。气管壁牵引线法，在发生脱管急救时只需牵拉两侧牵引线打开气管切口，便能及时缓解呼吸困难，增加了抢救成功的机会。(3)防止气管狭窄的发生。小儿气管环软骨较软，插管时气管切口边缘往往容易向内卷曲形成气管狭窄。气管壁牵引线向两侧的牵拉使得气管切口边缘处于外翻的位置，因此防止了气管狭窄。(4)方便更换气管套管。传统气管切开后更换气管套管时容易将导管插入气管前的软组织间隙，换管时易发生呼吸困难。气管壁牵引线法换气管导管时由于气管切口暴露良好，很容易在牵引线的引导下插入气管套管，很少发生呼吸困难。

　　总之，气管壁牵引线法在小儿气管切开术中，方便了术中插管和术后更换套管操作，有效减少了气肿、脱管窒息、气管狭窄等并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 郭良,王可敬,赵坚强,等.舌瓣形气管切开术.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，12(4)：257～258.

　　2 舒素毡，沈丽娜，张晓静,等.45例小儿气管插管下行气管切开术. 中国医师杂志，2001，3(5)：354.

　　3 Fry TL ，Fischer ND，Jones RO，et al. Comparisons of tracheotomy incisions in a pediatric model .Ann Otol Rhinol Laryngol ，1995，94(4)：450～453.

　　4 马玲国，李国丽，陈伟雄,等.气管造口式改良气管切开术79例疗效分析.中华急诊医学杂志，2003，12(5)：351.