双径路鼻内镜下治疗霉菌性上颌窦炎疗效分析

　　作者：沈淦琴 作者单位：315010 浙江省宁波市第二医院

　　关键字：双径路鼻内镜下治疗霉菌性上颌窦炎疗效分析

　　对霉菌性上颌窦炎传统的治疗方法常采用Caldwell-luc手术，但术后下鼻道造口易狭窄、闭锁，导致通风、引流不良，而且局部创伤也大，故疗效不够理想。随着鼻内镜技术日臻成熟，为霉菌性上颌窦炎的治疗提供了新的方法。1998年至2005年，本科采用犬牙窝上颌窦自然口双径路进行鼻内镜下手术治疗霉菌性上颌窦炎31例，疗效满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组31例，其中男13例，女18例，年龄29～76岁(平均42.1岁)，左侧19例，右22例;病程25d～4年。涕中带血或后吸性血涕26例，单纯脓涕5例;鼻塞27例;排出带有臭味的豆渣样污秽碎屑、团块4例;头痛面颊部胀感19例。检查：中鼻甲、钩突水肿、息肉样变14例，中鼻道息肉7例，鼻中隔偏曲5例，余5例鼻腔黏膜正常。CT均显示患侧上颌窦密度增高，有不规则软组织块影，其中25例可见散在点状钙化斑，6例见内侧壁骨质吸收，未见骨质破坏，中鼻道均密度增高、变窄。31例术后病理检查证实为非侵袭性霉菌感染，其中曲霉菌21例(68%)，毛霉菌8例(26%)，吉青霉菌2例(6%)。

　　1.2 手术方法

　　鼻内镜下手术。首先用1%丁卡因及0.1%肾上腺素行鼻腔黏膜表面麻醉，再用1%利多卡因行蝶腭神经和眶下神经阻滞麻醉，在storz30°鼻内镜引导下先行中鼻道鼻息肉摘除(7例),切除钩突、筛泡及部分筛气房，扩大上颌窦自然口，并向后、向下、向上尽量扩大，约1.5cm×2.0cm大小。同时从犬牙窝上颌窦前壁开窗，约1.0cm×1.0cm大小，较常规根治术后骨窗小。分别用30°和70°鼻内镜经扩大的上颌窦自然窦口及犬牙窝、上颌窦前壁开窗处从不同方向、不同角度观察，了解窦内的病变情况，彻底清除窦内灰白色或灰褐色的不规则霉菌团块、干酪样物质及黏、脓性分泌物，最后用生理盐水冲洗窦腔，将取出标本送病理检查。鼻腔视出血情况用膨胀海绵或凡士林纱条填塞，24～48h取出。中鼻甲肥大及鼻中偏曲而影响操作或窦口引流者，同时行中鼻甲外侧部分切除术(14例)或鼻中隔矫正术(5例)，术后常规抗生素治疗(不用抗真菌药)，在鼻内镜下反复清理鼻腔及上颌窦窦口，并用生理盐水冲洗上颌窦腔每周一次，4～6周后2周一次，连续3个月。

　　2 结果

　　术后3个月鼻内镜检查，鼻腔内无异常分泌物，窦口引流好。随访6个月～3年，症状均消失，鼻腔干净，无复发。

　　3 讨论

　　真菌感染最常见的为曲霉菌[1]，可长期存在于鼻腔或鼻窦的黏膜上并不引起任何症状，是一种条件致病菌[2]。鼻窦真菌病可分为侵袭型和非侵袭性，一般多局限于1个窦腔，以上颌窦多见，与该窦内常有分泌物滞留，内壁及开口处具有黏膜皱褶隐窝，有利于真菌生长定居有关。本组患者均为非侵袭性霉菌性上颌窦炎。霉菌喜生长于厌氧环境中，窦口黏膜炎性水肿而阻塞窦口为霉菌感染创造了条件。本组病例中，引起鼻腔鼻窦引流通道狭窄的鼻腔解剖异常的病变中，中鼻甲、钩突水肿息肉样变14例，中鼻道息肉7例，鼻中隔偏曲5例，只有5例鼻甲、鼻道及鼻中隔未见异常。因此作者认为窦口鼻道复合体的病变与解剖异常是导致病变的重要因素。霉菌性上颌窦炎在症状与体征上没有很明显的特点，常与慢性鼻窦炎、干酪性鼻炎相混淆，术前CT对诊断有重要作用，真菌感染的CT表现有特征性的改变[3，4]，病变窦腔密度增高且其中央区域有斑块状或砂粒状形态不一的钙化灶、网格状阴影以及密度增高区的小含气腔，并可伴有骨壁的反应性增厚或非侵入性破坏。

　　手术是治疗霉菌性上颌窦炎的主要手段[5]。传统的Caldwell-luc手术，虽然术野暴露清楚，病变切除彻底，但手术损伤大，术后面部肿胀、淤血，且患者有较长时间咀嚼无力，面部麻木，甚至有口瘘形成等多种并发症，严重影响生活质量，而且不能处理窦口鼻道复合体及鼻中隔病变。随着鼻内镜手术的广泛应用，鼻内镜手术正在开始取代传统的Caldwell-luc手术，并且随着鼻内镜手术方法和技能不断改善，越来越多的人开始采用不同的方法治疗霉菌性上颌窦炎，方法有单纯经鼻腔上颌窦自然开口开放术，经下鼻道开窗加上颌窦自然开口开放术。作者认为，上颌窦腔呈锥体形，若仅从自然开口单一径路清除上颌窦病变，不可避免会遗留一些无法发现或手术器械无法到达的“死角”，致使病变清除不彻底而导致术后复发。而通过下鼻道开窗,改变了上颌窦黏膜正常的纤毛运动方向，所以反而容易导致非侵袭性霉菌性上颌窦炎的复发。而采用犬牙窝、上颌窦自然开口双径路鼻内镜下治疗霉菌性上颌窦炎，能充分暴露上颌窦内的病变组织。优势在于能彻底清除病变，使上颌窦建立足够的通气引流通道，彻底改变了霉菌赖以生存的低氧环境，且能保证上颌窦黏膜的正常生理功能，避免传统方法易引起狭窄、闭锁、引流不畅及上颌窦通气不良、功能恢复不良等缺点。本组31例全部采用犬牙窝、上颌窦自然口双径路鼻内镜手术，治疗效果理想，无并发症。

　　全身运用抗真菌药物可引起肝肾功能的损害，有作者认为非侵袭性真菌性鼻窦炎无需全身使用抗真菌药，本组病例也没有局部应用抗真菌药，仅用生理盐水进行鼻腔、上颌窦冲洗，均未见复发。作者认为对于非侵袭性霉菌性上颌窦炎，不必应用抗真菌药，最重要的是彻底清除病灶，保证上颌窦足够的通气引流，以犬牙窝、上颌窦自然口双径路鼻内镜手术最为理想。

　　【参考文献】

　　1 郭洁波,苏振忠.鼻窦真菌病10例临床分析.耳鼻咽喉-头颈外科，1999,6(3):135～137.

　　2 杨秀敏,王毓新,刘铭.100例真菌性鼻窦炎的病原菌分析.耳鼻咽喉-头颈外科,2000,15(1):9～13.

　　3 俞肖一,朱杰敏,崔金才,等.霉菌性副鼻窦炎CT表现和病理分析.中国医学影像学杂志,1999,9(1):4～6.

　　4 朱检,曾盛,金显跃,等.曲菌性鼻窦炎的CT表现(附5例报告).影像诊断与介入放射学,1998.7(3):129～130.

　　5 张艳红，扬新明. 鼻腔鼻窦真菌感染46例报道. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6(1)：48～49.