鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎19例的临床特点及手术治疗

　　作者：江枫 作者单位：广东医学院附属医院耳鼻咽喉科，广东湛江 524001

　　【摘要】 目的：探讨鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎的临床特点及手术治疗。方法：回顾性分析19例鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎患者的临床资料。结果：19例中治愈8例(42.1%)，好转7例(36.8%)，无效4例(22.1%)。有2例半年后复发，再次手术后好转。结论：鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎长期不愈的主要原因是：中鼻道内不同程度的组织粘连和肉芽组织阻塞，可通过鼻窦内窥镜手术开放窦口，达到好转，甚至治愈的目的。

　　【关键词】 鼻咽肿瘤 放射治疗 鼻窦炎 内镜术

　　鼻咽癌(NPC)患者放疗后大多数会继发鼻窦炎，出现鼻塞、多脓涕、口鼻发臭、头痛等症状，严重影响了患者的生活质量。自2003年3月至2004年10月间，我们对部分确诊NPC放疗后继发鼻窦炎的病例通过鼻内窥镜进行手术治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组19例，其中男13例，女6例，年龄38～65岁，平均43.2岁。所有病例均经鼻咽活检病理确诊为鼻咽癌，其中低分化鳞癌14例，中分化鳞癌3例，泡状核细胞癌1例，未分化鳞癌1例;放疗后3～6个月检查，均有明显的鼻塞、多脓涕、头痛等症状;前鼻镜及鼻内窥镜检查大多有中鼻道内不同程度的组织粘连和肉芽增生。19例副鼻窦CT表现均有窦腔粘膜呈不规则状、环状、半环状粘膜肥厚，11例出现程度不同的窦腔积液，窦壁骨质无破坏。副鼻窦炎出现在上颌窦14例，筛窦17例，蝶窦1例。

　　1.2 手术适应证及方法

　　适应证：(1)有较严重的临床症状且经保守治疗无效;(2)鼻窦炎合并鼻腔粘连;(3)排除鼻咽癌复发，且患者一般情况良好。

　　手术时间：单纯鼻窦炎在放疗后1　a，合并鼻腔粘连者在放疗后3个月。

　　方法：手术在局麻或全麻鼻内窥镜下进行，根据病情分别行钩突切除术、前组筛窦切除术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦探查术以及鼻腔粘连分离术，鼻内窥镜下发现绝大多数病例的中鼻道内不同程度的组织粘连和肉芽增生，其中1例上颌窦内有灰黄色干酪样物，病理结果为真菌感染。术中未见鼻腔、鼻窦内有息肉形成。

　　1.3 结果

　　手术后随访时间最长为16个月，最短为7个月，平均9个月。参照海口会议鼻内镜手术疗效评定标准[1]，本组治愈8例(42.1%)，好转7例(36.8%)，无效4例(22.1%)，总有效率78.9%。随访期内未发现肿瘤复发，有2例在半年后中鼻道重新出现肉芽组织，再次行手术治疗后好转。

　　2 讨论

　　鼻咽癌放疗前可出现鼻窦炎，周永等[2]统计放疗前NPC患者鼻窦炎发病率为43.9%，并且随着鼻咽肿瘤T期的升高，鼻窦炎的发病率也增高，其原因考虑为肿瘤组织可使鼻咽腔缩小、后鼻孔受阻、使分泌物引流不畅，肿瘤组织的机械压迫和淋巴结浸润转移可使局部的淋巴回流障碍，这些情况随着T分期的进展而加重。鼻咽癌根治性放疗中，面颈联合野或颞耳前野的前界一般在耳孔前缘5～6　cm，可照射到鼻腔后1/3～1/2，若加用鼻前野则全鼻腔都可受到照射，照射范围包括中后组筛窦、上颌窦后部、整个蝶窦。放射量达到40 Gy后，鼻窦可发生急性放射反应，粘膜充血水肿，渗出增加，重者粘膜糜烂出血，甚至白膜形成。放疗还会直接引起粘膜纤毛受损，鼻窦包括窦口的粘膜水肿以及纤毛清除功能下降，使鼻窦引流障碍、窦内分泌物潴留，从而产生炎症。周永[2]等统计放疗后NPC患者鼻窦炎发病率为93.2%。Lou[3]用扫描电镜观察了鼻咽癌放疗后患者的鼻粘膜纤毛的形态变化，结果显示大多数鼻咽癌放疗后患者的鼻粘膜纤毛均有不同程度的坏死、脱落，导致鼻粘膜纤毛系统输送功能下降或丧失，证实了辐射引起鼻粘膜纤毛系统的损伤是发生放射性鼻窦炎的病理基础。

　　鼻腔阻塞也是鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎的一个因素，鼻粘膜受照射后肿胀，纤毛清除率下降，影响了鼻窦的通气引流，合并有鼻腔粘连或后鼻孔闭锁可导致鼻窦炎发病率的增加。本组87.2%病例有不同程度的组织粘连和肉芽增生，可阻塞鼻窦口的引流，加重鼻窦炎的病情。

　　鼻咽癌放疗后继发的鼻窦炎是窦内、窦外因素共同影响下造成的;放疗后的鼻窦炎主因是由照射引起，与照射剂量、受照体积大小、照射方式有关。但不能因害怕诱发并发症而减少放射剂量，从而失去根治肿瘤的机会，因此，采取一定的干预手段来改善放疗后继发的鼻窦炎是很有必要的。现代先进的影像学检查能准确判定肿瘤大小和范围，可对患者进行精确的设野及实施治疗;另外，适形和调强技术的进展有助于降低正常组织受照射的体积，可进一步减少放疗的并发症。张伟军等[4]认为避免或减少发生放射性鼻窦炎的关键是：(1)尽量降低辐射对鼻粘膜纤毛系统的损害;(2)提高鼻粘膜纤毛活性，增强其输送功能和清除功能;(3)避免继发感染。

　　以往由于担心鼻咽癌放疗后患者不能耐受手术、术中出血过多、伤口愈合困难等因素，甚少采取手术治疗。现代鼻内窥镜手术日益成熟，应用范围越来越广泛，进行手术治疗，可以清除鼻道窦口周围的粘连和肉芽组织，达到痊愈或好转的目的。单纯性鼻窦炎手术的时机一般选择在放疗1年以后，一部分患者经过积极的保守治疗可有不同程度的好转，甚至痊愈。李辉等[5]采取苍耳子、辛荑、白芷等中药成分的冲洗剂进行鼻咽冲洗，取得较好的疗效;同时，患者能够耐受进一步的手术治疗。合并有鼻腔粘连可加重鼻窦炎的病情，影响鼻窦的通气引流，这类患者可在放疗后3个月进行手术治疗。可根据患者的实际情况选择局麻或全身麻醉。周永等[2]认为全身麻醉对相对虚弱的放疗后患者造成损害，部分患者张口受限可影响经口插管。本组有5例患者采取全身麻醉及控制性低血压，放疗后患者的鼻腔粘膜疤痕形成及血管硬化易造成出血过多，采取全身麻醉及控制性低血压则可减少出血;另外，可消除经历过放疗恐惧患者的心理阴影。术式的选择应遵从微创的原则，将损伤尽量减少，尽量保存正常的鼻腔、鼻窦粘膜。我们在临床中发现，鼻咽癌放疗后继发的鼻窦炎与一般鼻窦炎不同，鼻腔、鼻窦内一般无息肉，手术后术腔无囊泡，因此，中鼻道组织粘连和肉芽组织阻塞是妨碍窦口引流通气的主要原因，只要去除这些障碍就可以达到通畅引流的目的。我们根据病情分别行钩突切除术、前组筛窦切除术、上颌窦自然开口扩大术、蝶窦探查术以及鼻腔粘连分离术，选择这些局限性术式主要考虑有：放疗后局部组织变脆、疤痕形成，伤口过大不易愈合;鼻咽癌放疗后继发的鼻窦炎病变范围较局限;另外，放疗后的鼻腔粘膜萎缩，鼻甲变小，有向萎缩性鼻炎发展的倾向，如果术后鼻腔空间过大，可直接影响到已经严重的口鼻干燥。功能性内镜鼻窦手术可通过改善鼻窦的通气引流和粘液纤毛清除功能，达到恢复病变鼻窦正常功能的目的。本组无效4例原因是鼻窦粘膜在放射治疗后纤毛受损，即使手术清除了窦口的引流障碍，鼻窦仍不能很好地通气引流，导致窦内分泌物潴留，合并机体免疫功能下降容易继发感染所致，因此，放疗中进行精确的设野和实施治疗是非常重要的。另外，NPC患者放疗中和放疗后应给予鼻咽局部冲洗，以减少鼻粘膜的损害。本组有1例检出真菌感染，因此，有真菌感染者应在手术治疗的基础上加用抗真菌药物。

　　鼻咽癌放疗后继发的鼻窦炎仅有很少部分能够自愈，1年内可以采用保守治疗方法;而对1年后的患者，应该采取积极的方法，选择适当的手术治疗，以达到好转，甚至治愈的目的。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会耳鼻咽喉科分会、中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年，海口)[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(3)：134.

　　[2]周永，唐安洲，李杰恩，等.鼻咽癌放疗后鼻窦炎的临床观察[J].实用癌症杂志，2002，17(1)：64.

　　[3]Lou　P　J，Chen　W　P，Tai　C　C.Delayed　irridiation　effects　on　nasal　epithlium　in　patients　with　nasopharyngeal　carcinoma：An　ultrastructural　study[J].Ann　otol　Rhinol　Laryngol，1999，108(5)：474480.

　　[4]张伟军，王继群，王兆武，等.鼻咽癌放疗后继发鼻窦炎影响因素的分析[J].中华放射医学与防护杂志，2003，23(1)：3335.

　　[5]李辉，王继群，王丽华，等.鼻咽癌放疗前后鼻窦炎发生机制及其防治措施[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19(12)：554556.