鼻和鼻窦外伤的诊治体会

　　作者：张民，姬长友，陈继川，李艮平 作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科　研究所耳鼻咽喉头颈外科

　　【摘要】目的 探讨鼻外伤的诊断及治疗经验。方法 回顾性分析我院收治的215例鼻及鼻窦骨折病例资料，其中软组织切裂伤51例，鼻骨骨折103例，鼻窦骨折40例，面部中段联合性骨折21例，结果 本组行鼻骨骨折复位术101例，56例行鼻窦骨折复位手术，其中11例同时手术治疗伴发的颌面、眼及颅脑损伤。结论 鼻及鼻窦骨折主要根据X线摄片及CT检查作出明确诊断，对有骨折移位者均应手术复位，早期诊断、及时治疗有利于骨折复位并获得满意效果。眼、颌面、颅脑等临近器官损伤的诊治也非常重要。

　　【关键词】 鼻外伤;鼻窦;诊断;治疗

　　Diagnosis and treatment of nose and nasal sinus injury

　　ZHANG Min，JI Changyou，CHEN Jichuan，LI Genping

　　(Department of Otolaryngology，Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400042，China)

　　【Abstract】 Objective To study accurate method of diagnosis and treatment for fracture of nasal and paranasal sinus.Methods Data of 250 cases of nose and nasal sinus injury treated from Jan.2000 to Dec.2009 were analyzed,including lacerating wound of soft tissue in 51 cases,fracture of nasal bones in 103 cases,fracture of nasal sinuses in 40 cases,middle facial fracture in 21 cases,gunshot injury in 2 cases.Results Totally 101 patients were treated with fracture reduction of nasal bones.Totally 56 cases were managed with fracture reduction of nasal sinus，11 of whom were with injury in maxillofacial region,eyes,cranium and brain.Conclusion Xray and CT scan is necessary for diagnosis of nose and nasal sinus injuries.Adjacent injuries in maxillofacial region,eyes,cranium and brain. should also be properly managed.The secondary deformities of nasal and nasal sinus fractures can be well corrected by operative reduction.

　　【Key words】nose injury;nasal sinus;diagnosis;treatment

　　鼻面部为人体的暴露部分，鼻突起于面的中部，极易受伤。鼻外伤及其复合伤，如不及时诊断与整复治疗，不仅影响患者正常的通气、嗅觉及辅助发音等功能，还会导致鼻部畸形。为探讨其诊断及整复治疗的方法，本文对2000年～2009年间我院收治住院的215例鼻外伤患者的资料进行回顾性分析，报告如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组男性168例，女性47例;年龄4～74岁，平均31.3岁。伤后12小时内就诊199例，占92.6%。外伤原因：道路交通伤122例，工伤事故42例，打架斗殴42例，高处坠落7例，枪弹伤2例。外伤类型：软组织切裂伤51例，鼻骨骨折103例，鼻窦骨折40例，面部中段联合性骨折21例。其中开放性损伤177例，闭合性损伤38例。临床表现主要有：鼻出血、疼痛，严重者有休克、软组织肿胀、裂口、瘀斑、皮下气肿、球结膜下出血，外鼻及面部畸形、塌陷等，合并颅脑外伤8 例。

　　2 治疗

　　所有患者经体格检查、X线摄片确诊，大部分患者行CT或MRI检查。治疗方面除一般外伤处理、清创缝合、止血外，开放性损伤肌注破伤风抗毒素，骨折且有移位、畸形者立即选择适宜的方法进行整复，有异物存留的经鼻内窥镜或切开取出。33例因肿胀瘀血严重，整复术推迟在伤后5～7天施行。合并颅脑外伤、眼、口腔等处损伤者，请有关科室协同处理。综合治疗措施包括抗感染、防治休克、输血输液等。

　　结果

　　215 例患者除2 例因严重颅脑外伤死亡外，其余213例疗效均满意。

　　讨论

　　对鼻外伤患者，应根据病史及面容损害程度和全身病情做出明确的诊断与果断处理。对病情严重者，应根据血压、脉搏、呼吸及瞳孔状况，按保证呼吸道通畅、注意呼吸管理、保持循环系统稳定的顺序进行急救。只有在生命体征稳定的情况下，才能对鼻外伤及其复合伤进行诊断与治疗[1]。

　　鼻部血管较多，血运丰富，组织疏松，受伤后常以局部出血、疼痛为主要症状，严重者可致休克。鼻软组织伤与一般外科处理相同，即行清创缝合术，尽可能保留组织，封闭解剖上的腔洞，兼顾解剖复位及机能恢复两方面。伤口内若有异物存留，原则上应及时取出(图1)。该患者金属异物嵌入上颌窦，术中为防止上颌动脉大出血准备了颈外动脉结扎止血，但由于出血少未实行。

　　显示楔形金属嵌入上颌窦鼻骨骨折在鼻外伤中最为常见，本组病例的统计结果证实了这点。几乎接近半数，此数且尚未将联合性骨折计算在内。它可单独发生，亦可与周围面骨同时受损。根据外伤史、视诊及触诊，常可做出诊断。X线摄片有助于诊断及明确骨折的性质，特别是鼻部肿胀剧烈，诊断困难时。X线检查发现骨折但无移位，外鼻无变形塌陷，则无须特殊处理;若X 线证实为错位性骨折，立即施行整复术。对于骨折的复位有整形和恢复鼻功能的双重要求。如果肿胀瘀血严重，可待肿胀消退后再行整复，但不要超过1周，以免骨痂形成及错位愈合造成整复困难。

　　由于鼻腔、鼻旁窦及周围器官的复杂性与重要性，早诊断、早治疗尤显重要，外伤后6～8小时是组织修复的黄金时间[2]。整复需要足够的时间、精力，并具有较高的外科修复技能，才能避免给患者造成不该残留的功能障碍及外观畸形。本组中7例严重的鼻旁窦及鼻唇、鼻眼复合伤，由于超过了整复黄金时间(部分患者达48小时) ，另4例由于术者不规范的整复，以致疗效不满意。

　　鼻翼等软组织的损伤，在充分清洗消毒、清除异物后，应尽可能维护组织原形，彻底止血并仔细缝合黏膜、皮下组织及皮肤，力争最大限度地恢复原形。本组中有鼻翼全层断裂57例，鼻翼组织缺损16例，在修复中，对大部分患者使用凡士林纱条支撑鼻前庭及鼻腔，既起到鼻腔止血效果，又可衬垫、固定鼻腔形状，以防术后鼻畸形及通气障碍，效果较好。对鼻翼及鼻尖部的组织缺损，采用耳郭组织及额部皮瓣修复，也取得了满意效果。有报道可用双侧鼻唇沟皮下带蒂皮瓣修复[3]。

　　外伤后2～3周再进行骨折整复非常困难，应尽量争取在1周之内施行[4]。对于外伤超出1周、且有功能障碍或外观有明显畸形者，则应根据具体情况以及患者的要求，决定是否重新予以人为骨折，再行骨折复位。鼻骨骨折、上颌骨额突骨折复位方法的报道较多，有用鼻骨复位钳、扁桃体剥离子及从唇龈沟进路复位的，均取得满意效果。

　　鼻窦骨折以发生于上颌窦和额窦为多，因为这2个窦占据面骨的大部分，且位置表浅，外伤骨折的机会相对多些。根据病史、临床表现及X线摄片可作出诊断，有条件者可行CT和MRI检查。鼻窦骨折处理原则与鼻骨骨折相同，鼻出血严重者，先行止血、抗休克治疗。早期急救，根据情况选择适宜径路行切开或闭合性复位术，避免发生鼻通气障碍、瘢痕狭窄、鞍鼻等后遗症。

　　对于严重的眼鼻复合伤、鼻唇颌面复合伤、鼻旁窦及颅底外伤，应请眼科、口腔科、神经外科及放射科、整形科的医师协作。对于外伤整复后残留的鼻通气障碍及瘢痕、畸形等，通常在6个月后再行二期修复。

　　【参考文献】

　　[1]李雪蕾，姬长友.鼻和鼻窦骨折的临床诊断及治疗.创伤外科杂志，2005，7(5)：340-342.

　　[2]张秋航.严重鼻和鼻窦外伤的处理[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34(3):184-486.

　　[3]李智深,萧文胜.双侧鼻唇沟皮下蒂皮瓣缺损修复术[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999，13(5): 225.

　　[4]陈望燕,陆兴.鼻部外伤性骨折的诊断及整复[J].临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13(2):68-69.