声门上水平喉部分切除术后功能康复的护理
发表时间：2010-06-25 浏览次数：551次
作者：周梅，闫果珍 作者单位：徐州医学院附属医院耳鼻咽喉科，江苏徐州221002
【摘要】目的 从护理角度探讨声门上水平喉部分切除术后功能康复方法，加速康复，提高其术后生存质量。方法 总结22例因声门上型喉癌行声门上水平喉部分切除术患者资料，分析、讨论术后饮食，发音及呼吸功能的康复情况。结果 22例患者全部恢复发音功能;全部拔除气管套管;22例患者分别于术后12～22天开始经口进食，开始均有不同程度的误吸，多能适应，其中1例因不能适应饮食呛咳改行喉全切除术。随访6个月～3年，死亡4例。结论 经过精细的护理，并配合医师做好心理疏导及功能康复指导，大部分声门上水平喉部分切除术后患者的喉功能得以康复，以健康的心态面对人生，有效地提高其术后生存质量。
【关键词】 喉肿瘤 护理 功能康复
声门上水平喉部分切除术是早中期声门上型喉癌的主要治疗方法，该术式较好地保留了喉的发音功能，但却破坏了喉体解剖结构的完整性，使喉的括约功能部分丧失，因而术后可发生不同程度的功能障碍，如误吸等。经过精细的护理，并配合医师做好心理疏导及功能康复指导，大部分声门上水平喉部分切除术后患者的喉功能可康复。现对我科2005年1月—2007年12月收治的22例声门上型喉癌行声门上水平喉部分切除术患者的临床资料及护理情况进行总结、报道如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2005年1月—2007年12月我科共收治声门上型喉癌22例，男21例，女1例;年龄42～68岁，平均60.5岁。T1N0M0 6例，T1N2M0 2例，T2N0M0 4例，T2N2M0 6例，T3N2M0 4例;合并高血压4例，高脂血症8例，糖尿病2例。声门上水平喉部分切除术18例，水平垂直喉部分切除术(又称3/4喉切除术)4例。同期行双侧颈清扫术8例，单侧颈清扫术6例，双侧颈清扫术多采用功能性清扫或选择性清扫术。术后常规给予抗感染、止血、支持、对症等治疗，行双侧颈清扫术者均在术中或术后输红细胞悬液1～2单位。
1.2 护理
1.2.1 鼻饲阶段 术后8～12 h，鼻饲前应以通俗易懂的语言安慰患者，解释鼻饲的重要性，以减轻患者精神压力，取得其合作;确定胃肠减压无活动性出血后开始给患者鼻饲饮食。根据患者的饮食习惯、参照营养学要求配制鼻饲液，应保证热能和蛋白质的合理供应，维持正氮平衡，并注意无机盐、微量元素及维生素的补充，以保证机体需要。患者取半卧位或坐位，按鼻饲饮食护理常规[1]缓慢注入鼻饲饮食1份。鼻饲量每天不低于2000 ml，根据患者的饮食习惯或采取少量多餐制，鼻饲液成分应为易消化吸收的食物。 鼻饲液温度一般为35℃～40℃。本阶段应记录每日进食量和种类、有无胃肠道反应，以及创口愈合情况。
1.2.2 经口进食阶段 一般于伤口拆线后2～3天开始经口试验进食，开始应试进食，选择黏稠糊状食物或咀嚼后黏合成团的食物。应告知患者，克服误吸关，使其有充分的心理准备，待患者能顺利饮水后方可去除鼻饲管。试验进食困难者应耐心启发，让患者寻找合适的体位和头位，如低头或侧头等，减少误吸。对误咽较重、年龄较大、体质较弱或恐惧感明显的患者则嘱其在经口进食前，将气管套管气囊充气(5～8 ml)， 避免食物流入气管，气囊充气时由于气囊膨胀刺激气管壁，出现一时性咳嗽，不要马上进食，稳定5～10 min再进食，进食后10～15 min放气囊，尤其是对一些心肺功能较差的患者，更应加强进食和气管切开护理。特别注意肺部的情况，及早发现和治疗吸入性肺炎。亦要监测血生化、血常规、电解质等有关营养指标。
1.2.3 发声及呼吸功能的康复 一般与术后5天左右让患者间断堵塞气管套管，练习发音，告知患者声门上水平喉部分切除不影响发声功能，使患者看到希望，有利于病情康复。经口进食后又无明显误吸者，正规堵管48 h后拔除气管套管，恢复患者经鼻腔的生理性呼吸功能。
2 结 果
22例患者于术后9～11天(拆线后2～3天)开始锻炼经口进食，术后12～22天拔除鼻饲管，平均16天。17例在术后13～16天正常进食，5例在术后19～22天正常进食。22例患者全部恢复发声功能，其中15例近似正常发声，7例有不同程度的声音嘶哑，但不影响语言交流。22例全部拔除气管套管，其中1例误吸明显，改行喉全切除术，丧失了发声功能。随访6个月～3年，死亡4例，2例死于复发，另2例死于其他疾病。
3 讨 论
3.1 声门上水平喉部分切除术对喉功能的影响 声门上水平部分喉切除术是自喉室水平以上连同会厌一并切除，喉上神经有时亦被损伤。而正常吞咽动作是一种由许多肌肉参与的反射性协同运动，该术式使患者进食时失去了会厌覆盖喉入口的功能，其吞咽保护功能是靠喉上提，舌根后倒，勺状软骨、声门和喉上神经的作用来解决。术后误咽程度比声带切除术、垂直部分喉切除术及保留会厌的环咽吻合术严重[2]。因此，术后合理的鼻饲和尽早克服误咽以正常进食对于改善患者营养状况、提高生存质量有重要意义，可直接影响手术疗效和患者恢复。
3.2 护理工作的重要意义
3.2.1 鼻饲阶段 在保证摄入足量热量和蛋白质前提下，进行个体化营养，不改变患者的饮食习惯嗜好，能尽量减小对消化功能影响，使患者尽早、尽快适应鼻饲饮食，保障食物营养成分吸收，从而改善患者营养状况，促进术创愈合，并且为克服误咽训练储备体能。
3.2.2 克服误咽训练阶段 声门上水平部分喉切除术在切除癌肿同时重建喉、咽功能，术后能正常进食是成功重建吞咽功能的标志，进行克服误咽训练是必要过程。克服误咽的关键是在科学合理的方法基础之上循序渐进地练习。大多数患者(17/22)经4～6天的锻炼误咽消失。气管套管气囊充气后经口进食是一种有效的练习方法，既保证了营养又缩短了克服误咽的时间。但长期配带气囊可刺激气管切口引起感染，易使患者出现依赖性，因此宜尽早取出气囊。另外，应注意鼻饲管的留置对进食的影响;由于会厌被切除，鼻饲管常磨擦环后区周围组织，久之，刺激双侧披裂及环状软骨后侧面，出现水肿而向后拥塞于食道入口，因而进食困难，易误入气管。
3.3 心理护理的作用 术后患者大多因创口疼痛、吸痰刺激、进食方式改变及语言沟通障碍等打击，精神紧张烦躁。因此，应根据患者不同阶段的身心状况给予适当的心理支持。护理的重点是减少痛苦，减轻精神压力，增强患者战胜病痛的信心。耐心的言语、细致的操作、敏锐的观察、适时的沟通等能减轻患者的焦虑和恐惧，增强其信心，使患者积极配合治疗。患者术前最好不接触误咽重的患者，术后与误咽轻克服误咽快的患者交流克服误咽的经验体会，对其克服误咽亦大有益处。医护人员认真讲解发声原理及生理性呼吸的重要性，鼓励患者讲话交流，增强其战胜疾病的信心，也有利于功能康复。
【参考文献】
[1] 楼方岑.医疗护理技术操作常规[M]. 第3版.北京:人民军医出版社,1987:B162.
[2] 于宝贤,赵丽萍.喉部分切除术后误咽的观察与护理[J].中华护理杂志,1998,33(8):446-447.
