气管侧切扩大气管造瘘口预防喉全切除后颈部造瘘口狭窄（附33例报告）

　　作者：季慧,黄志纯,孙宝宾,冯旭,张凤兵,顾建兴　(东南大学附属中大医院 耳鼻咽喉科,江苏 南京 210009)

　　[摘要]目的:研究预防喉全切除术后气管造瘘口狭窄的方法。 方法:33例患者喉全切除后采用改良的造瘘口方法，即将气管残端双侧纵行剪开，长约2cm，于气管造瘘口下方皮肤设计三角形皮瓣，嵌入缝合。 结果:所有患者术后3个月均不再带管，亦无造瘘口狭窄，无呼吸困难，生活质量显著改善。 结论:这种经改良的气管侧切式造瘘口方法可以很好地预防喉全切除术后气管造瘘口狭窄。

　　[关键词]气管侧切;气管造瘘口;喉全切除;气管造瘘口狭窄

　　喉全切除术是治疗晚期喉癌的主要手段之一，手术往往切除了环状软骨，易发生颈部气管造瘘口狭窄，引起不同程度的呼吸困难，影响呼吸道黏膜的纤毛上皮运动，使气管、支气管分泌物排出受阻，气管内黏液栓和痂皮堵塞气道，并有可能窒息而引起生命危险，不少患者需长期带管，影响其生活质量。我科于1996年4月至2005年3月，对33例患者喉全切除后行气管断端双侧侧切开，及对应的气管造瘘口下方设计三角形皮瓣嵌入缝合的改良气管造瘘口术式，取得满意的临床效果，现报道如下。

　　1 临床资料

　　11 一般资料33例中男31例，女2例，年龄42~82岁，平均64岁。其中喉癌32例，下咽癌伴喉侵犯1例。按国际抗癌协会(UICC)1997年TNM分期标准，T3N0M0 12例，T3N1M0 2例，T4N0M0 13例，T4N1M0 1例，T4N2M0 5例。所有病人施行喉全切除术，有颈淋巴结转移的患者同时施行分区颈淋巴结清扫术，术中同期行气管侧切扩大气管造瘘口术。

　　12 手术方法先行喉全切除术，逐层关闭术腔后，行气管颈部皮肤造瘘。以皮钳牵拉气管断端，周围稍加分离，气管双侧纵形剪开，深约20cm，设计气管造口下方皮肤切除范围，与气管双侧剪开处对应皮肤设计成三角形皮瓣，底边宽1.0~1.5cm(图1A)。多余环形皮肤根据需要进行切除，以保证缝合后有足够的张力对造瘘口向外周牵拉，但以缝合后张力不致缝合处坏死为基本原则，将三角形皮瓣尖与气管剪开处尖端缝合，皮瓣底边双侧与剪开处双侧角缝合，周围环形皮肤与气管断端间断缝合(图1B)。33例中有12例同时行气管食管造瘘一期安装BlomSinger发音管。

　　A. 气管两侧分别剪开2cm，气管断端下方皮肤设计成两个三角形皮瓣 B. 两个三角形皮瓣分别翻入气管缺损处缝合

　　图1 术式示意图(略)

　　1.3 结果手术后气管造瘘口直径在35~4.0cm，术后1年造瘘口直径在25~35cm。术后3个月均正常拔管，随访4个月~5年无一例出现气管造瘘口狭窄，12例安装发音管的患者均获得了满意的发音效果。所有患者均呼吸平稳，排痰容易，生活质量得到了提高。

　　2 讨论

　　气管造瘘口狭窄是喉全切除术后的严重并发症之一，其发生率达22%~42%[1]。在拔除气管套管数小时后气管造瘘口明显缩小，或在去除气管套管一段时间后造瘘口又逐渐狭窄[2]。近100多年来喉全切除术后并发气管造瘘口狭窄始终是临床面临的难题。气管造瘘口严重狭窄会妨碍通气和呼吸道分泌物的清除，诱发肺部反复感染，甚至由于黏液或痂皮栓塞引起窒息危及生命。导致造瘘口狭窄的原因比较多，有病人自身的原因，如：(1)造瘘口周围组织感染，肉芽组织增生，金属套管摩擦刺激使造瘘口逐渐缩小;(2)瘢痕体质;(3)颈部有放疗史，放疗可引起局部组织缺血缺氧，使局部软骨及周围组织坏死感染，再进一步瘢痕收缩而狭窄;(4)甲状腺肥大、带状肌压迫等。也有术者对造瘘口处理不当的原因，如：(1)造瘘口周围皮肤松弛，切除太少，皮下组织及脂肪过多，造成气管造瘘口局部受压，缝合后对气管造瘘口起不到向外牵引的作用;(2)气管断端与皮肤缝合不工整，或气管断端软骨破碎等。这些因素均可致造瘘口瘢痕过度增生，瘢痕的环形增生则导致造瘘口狭窄。实践证明，当造瘘口直径小于1cm时，患者易出现排痰困难，肺部感染的可能性大增，造瘘口进一步狭窄，呼吸困难则在所难免。一旦造瘘口狭窄发生，需长期带管，可造成刺激和损伤气管黏膜产生剧烈咳嗽、局部炎症、感染、肉芽形成、气管软骨环的坏死、瘢痕增生使造瘘口进一步狭窄、出血等，长期戴管还有引起无名动脉大出血致死亡的报道。同时金属全喉套管影响美观，术后护理繁琐，直接妨碍术后早期语言重建和术后放疗等，因而不利于患者生理和社会心理的康复。安装BlomSinger发音管要求有1个大的气管造瘘口，且需切除环状软骨以便发音管的安装及护理[3]，术后不能拔管易影响发音管的发音。二次手术行造瘘口重建则显得较为艰难。因此，如何在操作过程中预防气管造瘘口狭窄的发生就显得尤为重要。为预防气管造瘘口狭窄，国内外学者进行了积极探讨。Yonkers等[4]将气管造瘘口狭窄分为向心性型、垂直裂隙型和皮肤遮盖型，为此设计各种气管造瘘口成型法治疗术后气管造瘘口狭窄，但术后仍有8%~12%再狭窄率。国内陈仁杰等[5]采用镍钛合金支架来治疗气管造瘘口狭窄，但存在放置后感染(136%)、再狭窄及影响术后放疗等问题。本研究探讨了气管侧切开及对应处三角皮瓣嵌入缝合的方法，最大限度地将造瘘口扩大，直径可达4cm，即使有瘢痕的收缩而造瘘口缩小，也不至于小于气管原有的2cm直径，一般不会发生排痰困难和呼吸困难。造瘘口部位皮肤切除的范围以距气管断端1cm为宜，既不致皮肤过分松弛而造瘘口回缩，也不至于张力过高使气管皮肤缝合处坏死、愈合差增加瘢痕形成。同时，对未行颈清扫的病例，我们体会到修薄造瘘口周围皮下组织的厚度也对预防造瘘口狭窄起到了积极的作用。本法较好地避免了气管造瘘口狭窄的发生，提高了患者的生活质量，增加喉全切除术后发音重建的成功率，不影响患者术后的放疗，也可减轻患者的经济负担，且在喉全切除术后一期完成，方法简便，护理方便。因此，这种气管断端双侧侧切及对应处设计三角皮瓣嵌入缝合的改良气管造瘘口方式不失为一种预防气管造瘘口狭窄的较为有效的方法。

　　[参考文献]

　　[1]MYERS E N,LOUIS J G. Tracheostomal stenosis following laryngectomy[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 1982,91(4):450453

　　[2]屠规益 喉癌下咽癌现代理论与临床[M]. 济南：山东科学技术出版社,2002：338

　　[3]BLOM E D, HAWAKER R C Tracheoesophageal voice restoration following total laryngectomy[J]. Cancer Head Neck,1996,42:839852

　　[4]YONKERS A, MERCURIO G. Tracheostomal stenosis following total laryngectomy[J]. Otolaryngol Clin North Am,1983,16:391405

　　[5]陈仁杰，徐其昌，林子萍,等喉全切除后气管造口植入式镍钛合金支架的研制和临床应用[J]. 耳鼻咽喉头颈外科,2001,8:1115