鼻内镜下治疗鼻腔深部出血

　　作者：刘平 徐家兔 杨菲 作者单位：312000 浙江省绍兴市人民医院

      关键词：鼻内镜下治疗鼻腔深部出血

　　本科自1999年4月至2005年10月在鼻内镜下治疗鼻腔深部出血200例，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组鼻腔深部出血定义为：常规前鼻镜检查及触拨诱发不能明确出血点的鼻腔出血。本组200例鼻腔深部出血患者中，男116例，女84例;年龄11～81岁。单侧鼻出血196例，双侧4例;73例伴有高血压病史，9例鼻部外伤史，3例肝、肾功能障碍，1例再生障碍性贫血，1例甲型血友病;出血量20～1000ml。其中轻度贫血(Hb 90～110g/L)31例，中度(Hb 60～90g/L)13例,重度(Hb< 60g/L)4例。

　　1.2 治疗方法

　　患者取半坐位或仰卧位，消毒铺巾;先用吸引管清除鼻腔内积留的血块，以2%利多卡因20ml+肾上腺素2ml(高血压患者改麻黄素或立止血)棉片置入鼻腔，充分麻醉收缩鼻腔粘膜后，逐步取出棉片，若处于出血间歇期，根据棉片血染的位置对可疑部位用吸引器触拨寻找出血点，如处于出血状态，可沿着出血方向边吸血边寻找出血点，如部位隐蔽，暴露困难，可结合中、下鼻甲骨折移位，中隔偏曲矫正后进一步检查，明确出血部位后，根据出血多少、部位及原因不同分别采取电凝，明胶海绵团、凡士林纱条、膨胀海绵(艾氟隆)填塞，鼻中隔偏曲矫正等止血。

　　2 结果

　　200例患者中197例一次性在鼻内镜下找到明确出血点，3例为可疑出血点，194例一次性处理后血止，6例行二次处理后血止，观察3～5d后成功取出填塞物，其中3例再发出血，予重新处理后血止。

　　3 讨论

　　鼻出血为耳鼻咽喉科常见急症，病因多种，包括全身性和局部性病因，在临床处理过程中首先作局部止血，再作(或同时)全身性治疗。鼻出血治疗的关键在于迅速找到出血点和给予正确有效的止血措施。对于鼻腔前端可视性出血可立即对出血灶予相应处理，对于鼻腔深部出血，由于出血部位隐蔽，传统止血法采用额镜反光照明，视野小，加之出血较剧，不易看到出血部位，就会填塞不准确或无效填塞，造成部分患者需反复填塞，一次再出血率高达25%～52%[1]，同时因非针对填塞，为追求填塞效果，反复大量填塞，患者痛苦大，同时易导致正常粘膜损伤，引起新的出血点，为后面止血带来困难，形成恶性循环，并可引起严重并发症，有报道[2]个别患者在填塞过程中因不能耐受填塞而造成脑血管以外。本组患者接受鼻内镜治疗前有51例先后经过1～6次前、后鼻孔填塞治疗失败，入院时仍有鼻腔出血，鼻内镜下见鼻腔粘膜有不同程度损伤。

　　鼻内镜应用于临床20余年，鼻内镜下治疗鼻出血，因其亮度强，视野广阔、清楚，视线可以折射，能够检查整个鼻腔，尤其是比较深在、隐蔽的部位，如下鼻道后段、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后段、鼻腔后段和鼻咽部等部位。用利多卡因肾上腺素棉片收缩麻醉鼻腔，麻醉效果好，患者能很好的配合术者进行手术操作，减轻了患者的痛苦，还可充分收缩粘膜减少出血，使鼻腔各个解剖区域充分暴露出来，如仍暴露困难可行中、下鼻甲骨折外移、内移，或行鼻中隔偏曲矫正，寻找到出血部位后，在内镜下止血，操作灵活准确，止血可靠，并可最大限度地减少对周围正常组织的损伤。

　　鼻内镜下寻找出血点，如处于出血活动期，可在吸引管指引下边吸血边寻找，可大致找到出血部位后，对该部位进一步收缩止血，出血控制后再寻找具体出血点止血，如处于出血间歇期，出血部位仅表现为粘膜微隆起，需局部触之诱发出血，其次确认出血部位，此时需结合棉片血染部位及鼻出血好发部位寻找;目前已引起一些学者的注意[3]。本组200例患者中，鼻出血好发部位常见于下鼻道顶后壁，嗅裂鼻中隔偏前处，且不同年龄段好发部位不同，见表1。表1 200例鼻腔深部出血部位及年龄分布(略)

　　经鼻内镜探明出血部位后，立即在鼻内镜下进行止血，根据出血部位、出血原因、出血量不同，采取不同止血方法。电凝止血可采用直接电凝法或间接电凝法，前者是直接烧灼血管断端，以封闭血管，该方法适用于大多数患者，但对于较粗大血管的出血，应采用间接止血法，即先于出血血管周围呈花瓣状烧灼，以刺激该血管收缩，减少血流量，最后再烧灼血管断端，使其封闭止血，如出血过于凶猛，可用肾上腺素棉片压迫或粘膜下注射含少量肾上腺素的生理盐水后，待出血停止或减少后再烧灼止血，对于烧灼止血失败者，行凡士林纱条填塞压迫止血，因出血点明确，无需全鼻腔填塞，只需局部少量填塞，对于出血部位过于隐蔽，如嗅裂中隔上区，电凝困难时，可用明胶海绵数块压缩并卷成团后加入立止血直接填塞，必要时辅以片状凡士林纱条，如粘膜片状出血可以高膨胀海绵填塞，该技术尤其适用于高血压、血管疾病及血液病等患者鼻出血的治疗。

　　【参考文献】

　　1 Strutz J， Schumacher M .Uncontrollable epidtaxis.Arch Otolaryngol Head Neck Surgery,1990，116:697.

　　2 董震. 鼻衄的处理.中华耳鼻咽喉科杂志，1994，29：60～62.

　　3 严永毅，许荣，封新荣，等. 鼻内镜下寻找鼻腔深部出血点的体会.中华耳鼻咽喉科杂志，2000，35：383.