内镜下鼻中隔成形术50例

　　作者：程琳,郑顺昌　　作者单位：462000河南漯河医专二附院耳鼻喉科

　　【摘要】目的：解除因鼻中隔偏曲引起的鼻塞、鼻出血等症状;保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦。方法：50例均在内镜直视下保留鼻中隔软骨，切除偏曲的筛骨垂直板或凿除偏曲的犁骨和上颌骨鼻嵴。结果：单纯鼻中隔成形术23例，鼻中隔成形术与内镜下鼻窦手术同期完成27例，均治愈。结论：内镜下鼻中隔成形术在一定程度上优于内镜下鼻中隔黏膜下切除术。

　　【关键词】 内镜 鼻中隔成形术

　　资料与方法

　　一般资料：本组鼻中隔偏曲患者50例，男28例，女22例，年龄17～54岁，平均32岁。病史2个月～5年。

　　临床表现：反复鼻出血、鼻塞、流涕、头痛及嗅觉减退等症状23例，药物治疗无效。27例伴有鼻窦炎：单纯上颌窦炎4例，全组鼻窦炎23例。

　　治疗方法：手术时可以采用全身麻醉或局部麻醉，1%丁卡因加1:1000的肾上腺素棉片收缩鼻黏膜后，1%利多卡因加1:1000的肾上腺素溶液注射于鼻中隔黏软骨膜下做浸润麻醉。如同传统的鼻中隔黏膜下切除术一样，在鼻中隔左侧皮肤黏膜交界处做L形切口。充分分离左侧黏软骨膜/黏骨膜，直至鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以上1.5～2.0cm。不做鼻中隔前下部的软骨切口，而是用鼻中隔黏膜刀轻轻压迫鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，然后，在直视下分离对侧筛骨垂直板的黏骨膜。充分分离后，用直筛窦咬钳或鼻中隔多关节咬骨钳切除偏曲的筛骨垂直板。断开鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接，切开上颌骨鼻嵴处黏骨膜与黏软骨膜的“错茬交接”，细心分离对侧犁骨和上颌骨鼻嵴的黏膜骨膜。充分分离后切除或凿除偏曲的犁骨和上颌骨鼻嵴。如有软骨畸形，还可以同时做鼻中隔软骨整形术。复位黏膜，缝合或不缝合鼻中隔黏膜切口。整个手术过程均在内镜下完成。

　　结果

　　全部病例随访1～3年，鼻出血、鼻塞、流涕、头痛及嗅觉减退等症状消失20例，明显减轻3例。偏曲中隔均一次性矫正。27例鼻窦手术同期完成，术后复查半年，窦腔黏膜全部上皮化。所有患者无1例出现鼻中隔穿孔、血肿、脓肿、鼻腔黏连、鼻梁塌陷等并发症。

　　讨论

　　鼻中隔成形术的特点是既能矫正畸形，使鼻中隔正直，又可保留中隔软骨支架，且极少有术后中隔穿孔。该术式适用于鼻中隔软骨部偏曲，禁忌证同鼻中隔黏膜下切除术。①麻醉及患者体位同鼻中隔黏膜下切除术。②切口：于鼻中隔偏曲凹面一侧，将鼻小柱向对侧牵拉，在中隔软骨游离缘的鼻前庭皮肤处自上而下切开，上自鼻背，下至前鼻棘，使鼻中隔前缘和鼻前棘完全暴露。③自切口向后分离鼻中隔凹面侧的软组织和底部黏骨膜，充分暴露切口侧的鼻中隔支架。④将中隔软骨在鼻背缘与鼻侧软骨离断，自中隔软骨后上及后下底部与骨质交界处分别切除一窄条(3～4mm宽)中隔软骨，使整个中隔软骨只附着于对侧未被剥离的软组织上。⑤如果鼻中隔骨部支架也有偏曲，可经中隔软骨离断的后缘伸入中隔剥离子，分离对侧鼻中隔骨部的黏膜，然后以中隔咬骨钳切除筛骨垂直板、犁骨等处的偏曲部分。⑥于中隔软骨凹陷最显著部分，在凹面侧软骨表面作数条深切口，但不得切透对侧黏软骨膜，切口长度应几乎达到整个软骨凹陷边缘，也可在切口之间切除1mm宽的软骨条。经此处理后的中隔软骨所具有的弹力将允许软骨处于平直，将其推回中线即可

　　在当前内镜广泛应用的年代，矫正鼻中隔畸形的主要目的在于：①解除因鼻中隔偏曲引起的鼻阻塞症状;②保证手术中良好地暴露中鼻道和相应的鼻窦;③保证鼻窦术后良好的护理;④祛除鼻部疾病的病因或诱因。最近我们发现，鼻中隔偏曲与许多鼻部疾病有关，如鼻-鼻窦炎、鼻息肉、真菌性鼻窦炎等，因此，手术中同时矫正鼻中隔畸形就有更积极的治疗意义。传统的鼻中隔黏膜下切除术有以下缺点[1]：①鼻中隔穿孔：因术中切除了大部分四方软骨所致。如操作中两侧对应部位黏膜撕裂，术后发生穿孔的可能性较大。②手术后的鼻中隔摆动，这是由于鼻中隔缺乏硬性支架之故，而鼻中隔成形术出现上述缺陷的概率较小。对高位偏曲者采用鼻中隔黏膜下切除术，在术后必然会出现以下两种结果：①偏曲矫正不足(未切除高位偏曲部分);②鼻梁塌陷，多为鼻尖上方下陷 (切除高位偏曲部分)，这一现象多在术后数月至1、2年后发生，此乃鼻中隔的两层黏膜在愈合过程中逐渐收缩而牵拉鼻梁所致。同理，对前部偏曲的纠正亦不易发生鼻小柱退缩。因此，笔者认为，应推广鼻中隔成形术。2000年3月～2008年2月，我们共施行内镜下鼻中隔黏膜下切除术53例，内镜下鼻中隔成形术50 例，我们体会，内镜下鼻中隔成形术在一定程度上优于内镜下鼻中隔黏膜下切除术。现将我们的经验和体会介绍如下：内镜下鼻中隔成形术适用于以下情况[2]：①鼻中隔高位(骨部)偏曲，一侧中鼻甲受压外移，中鼻道狭窄;②鼻中隔嵴突，影响鼻腔功能或妨碍手术操作。鼻中隔成形术1978年在武汉医学院主编的《耳鼻咽喉科学》中将这种手术方法称为鼻中隔黏膜下矫正术。但是，在没有内镜以前，很少有人施行这种手术，主要原因是手术部位深在，视野不清。内镜下鼻中隔成形术有以下优点[3]：①在内镜直视下操作，可以清楚地看到鼻中隔软骨与筛骨垂直板的结合处，以及犁骨、上颌骨鼻嵴与鼻中隔软骨下部的“错茬交接”和纤维粘连带，操作准确;②不必做鼻中隔软骨切口，不分离对侧黏软骨膜，简化了手术过程，可以最大限度地避免双侧鼻中隔黏膜撕破，以及由此造成的鼻中隔穿孔;③保留了鼻中隔软骨，避免了手术后鼻中隔软弱;④矫正了鼻中隔畸形，去除了鼻窦炎/鼻息肉的病因或诱因。我们的体会：①做鼻中隔黏膜切口，分离黏软骨膜/黏骨膜时可以使用30°内镜，借助内镜的角度， 可以清楚地看到分开的黏软骨膜和白色的软骨，有助于找到正确的层次;②分离黏软骨膜/黏骨膜时，可以用有斜面的小吸引头代替剥离子，边吸引边分离，操作清楚;③内镜下鼻中隔成形术与内镜下鼻窦手术同期完成时，可以先做鼻腔宽大侧的鼻窦手术，然后做鼻中隔手术，待鼻中隔矫正以后，再做鼻腔狭窄侧的鼻窦手术。

　　【参考文献】

　　1 冯立人,王孟冬,孙宝宾.鼻中隔鼻成形术与鼻中隔黏膜下切除术的比较.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,21:1044-1045.

　　2 杨长东,田晓斌,付志强.鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲.中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(5):298.

　　3 李静波,叶放蕾,柴峰.内镜鼻窦开放术同期矫治鼻中隔和下鼻甲结构异常.中国耳鼻咽喉头颈外科,2007,14(4):186.

　　申明：本论文版权归原刊发杂志社所有，我们转载的目的是用于

　　学术交流与讨论，仅供参考不构成任何学术建议。