经皮穿刺旋转扩张气管切开15例

　　作者：黄玉宝,陈子祥,郝彩江　　作者单位：300350天津市海河医院

　　【摘要】目的：总结经皮穿刺旋转扩张气管切开术(PDT)在临床实际应用中的经验。方法：对应用PDT的15例患者，对适应证的选择、手术的时间、操作难易、优缺点、器械改进等方面进行总结。结果：手术均获得成功，平均手术时间为8分钟，有1例损伤气管后壁，术后剧烈咳嗽，痰中带血。结论：PDT具有安全、操作简单、手术时间短、创伤小、术中出血少、手术过程安全可控、并发症少等优点。

　　【关键词】 经皮穿刺 旋转扩张 气管切开

　　气管切开是抢救急危重患者、建立可靠人工气道必不可少的重要手段。传统的气管切开因损伤大、操作复杂等，不易于被患者及家属接受。PDT自1985年被Ciaglia[1]等应用于临床后， 经过多年的改进，已经日趋成熟。由于操作简单、手术时间短、并发症少，在国外被广泛应用于危重患者的抢救治疗。我科2008年2月～2009年3月先后为15例患者实施了PDT，现总结分析如下。

　　资料与方法

　　2008年2月～2009年3月收治危重患者15例，9例为重型颅脑损伤，呈昏迷状态;3例为呼吸衰竭;3例为呼吸心跳骤停;年龄27～70岁，平均36岁。其中5例已经口或经鼻气管插管，术前观察气管切开区域内均无急性感染、手术或恶性肿瘤浸润。

　　方法：患者取常规气管切开体位，颈前皮肤消毒铺巾。术者位于患者右侧，助手位于患者左侧。用2%利多卡因于第2、3气管环处的颈前皮肤逐层行局部麻醉。术者持带套管的穿刺针，沿中线于气管第2、3环间垂直穿刺进入气管腔，觉有明显落空感，用空针回抽可见气体。此时将穿刺针略指向足端，固定住套管并拔出穿刺针，将J形导丝经套管导入气管腔内，保留导丝长度约10cm，去除套管。固定导丝，术者经穿刺点做颈前08～10cm的水平皮肤横切口。将旋转扩张器放入生理盐水中10～15秒以活化其表面的亲水材料。以导丝作为引导，用浸过水的旋转扩张器顺时针方向扩张气管造口，逐步旋开颈前组织和气管前壁。应注意是像拧螺丝一样地慢慢旋入。旋进时助手应不时抽动导丝，确认导丝可以自由活动，以免扩张器抵住气管后壁造成损伤。当扩张器螺纹最宽处进入气管腔后，再旋进时阻力减少，此时可以将其逆时针旋出。将气管套管配合引导器沿导丝插入气管腔，撤除导丝及引导器，固定气管套管。

　　术中及术后观察[2]：Ⅰ度：没有做任何止血处理;Ⅱ度：伤口需敷料加压止血;Ⅲ度：需手术干预的出血。观察患者是否出现其他手术并发症。15例患者均为Ⅰ度，没有做任何止血处理。

　　结 果

　　15例经皮气管切开术均获得成功，平均手术时间为8分钟，手术单人操作即可，操作简便。其中1例术后2天内出现咳嗽，痰中带血，考虑损伤气管后壁，不除外操作过程中损伤无名静脉，血液流至气管内造成患者咳嗽、痰中带血，没有进行特殊处理，自行好转。

　　讨 论

　　1955年Sheldon提出了经皮扩张气管切开术(PDT)的概念[3]，常用的PDT方法有4种：最初的逐步扩张法(Ciaglia法)、单步扩张法(改良的Ciaglia Blue Rhino法)，导丝扩张钳技术(GWDF)和经喉气切法(Fantoni法，TLT)。

　　适应证较为广泛。禁忌证为：①甲状腺肿大者;②不能确定解剖标志者;③气管切开区域内有急性感染或恶性肿瘤浸润;④极度的循环衰竭[4];⑤有凝血功能障碍者;⑥年龄在16岁以下者。

　　PDT优点主要有：①局麻时对气管进行表面麻醉，对病人生命体征影响相对小;②手术时间短，从局部麻醉到气管套管置入平均约需8分钟;③手术过程中出血均很少，当旋入扩张器时，出血往往自行停止[5];④颈前窦道与气切套管接合紧密，极少发生伤口感染;⑤拔除气管套管后切口愈合快，愈合后皮肤瘢痕小;⑥操作简单，床旁即可完成。

　　PDT也能导致严重并发症，并发症发生率为39%～14%[6]，气管后壁损伤及软骨环骨折是PDT技术最为严重的技术相关性并发症，除此之外还有穿刺入胸膜而导致严重出血、气胸、皮下和纵隔气肿等。

　　PDT操作虽然简单，但仍然有一些技术要点：①一定沿中线穿刺，确认已进入气管后再进行下一步操作;②旋入扩张器时，其方向略指向足端，并使其尖端不直对气管后壁，从而减少后壁损伤的几率;③旋入扩张器时，第一助手应不时检验导丝是否能在扩张器中自由滑动;④在旋进时不可一味下压，当感觉阻力较大时，可逆时针稍旋出一些，再顺时针旋入;⑤在操作过程中，助手一定固定好导丝，使其一直处于气管腔内。

　　器械改良建议：在套管送入气管过程中，由于套管口径过大、造瘘口回缩、引导器与气管套管口衔接不紧密，在二者送达气管前壁时容易卡压在在气管造瘘口外侧，致套管送入困难，增加套管气囊的损伤率。有效的解决途径是增加引导器与气管套管的结合程度，或引导器头端制成与内套管相似的型号，易于引导器与套管顺利进入气管。

　　【参考文献】

　　1 Ciaglia P,Firsching R,Syniec C.Elective percutaneous dilatational tracheostomy:A new simple bedside procedure;preliminary report.Chest,1985,87:715-719.

　　2 Frova G,Quintel M.A new simple method for percutaneous tracheostomy:controlled rotating dilation;A preliminary report.Intensive CareMed,2002,28:299-303.

　　3 Johnson JL,Cheatham ML,Sagraves SG,et al.Percutaneous dilational tracheostomy: a comparison of single-versus multiple-dilator techniques.Crit Care Med,2001,29(6):1251-1254.

　　4 钟贞,肖水芳,沈泓,等.经皮旋转扩张气管切开术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,41(4):258-261.

　　5 李建伟,孙世中,张赛,等.经皮旋转扩张气管套管导入术在重型颅脑创伤患者救治中的应用.武警医学院学报,2008,17(5):384-386.

　　6 OshinskyAE,Rubin JS,Gwordz CS.The anatomical basis for post-tracheotomy innominate artery rupute.Laryngoscope,1988,88:93.