鼻内窥镜术后鼻腔填塞材料的疗效比较

　　作者：王鹏,王建中,黄凤娥,沈纳,戚颖　　作者单位：复旦大学附属中山医院 耳鼻咽喉科，上海 200032

　　【摘要】 目的 比较不同鼻腔填塞材料在鼻内窥镜术后的疗效，以指导临床选择合适的术后鼻内填塞物。方法 选择100例慢性鼻窦炎鼻息肉患者，鼻内窥镜手术后分别给予凡士林纱条(凡士林纱条组，n=50)和藻酸钙纤维加吸收性止血绫(联合填塞组，n=50)填塞鼻腔，24～48h后取出填塞物，根据控制鼻出血的有效性、填塞后患者不适程度、填塞物取出时间及取出填塞物后鼻出血程度评价疗效。结果 凡士林纱条组和联合填塞组鼻腔胀痛或头痛的发生率分别为92%和42%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01);取出填塞物后鼻出血率凡士林纱条组为66%，联合填塞组为12%，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。结论 鼻内窥镜手术后鼻腔填塞时应综合考虑手术方式、控制出血及患者舒适度等因素。藻酸钙纤维加吸收性止血绫是良好的鼻内填塞材料。

　　【关键词】 鼻内窥镜手术;鼻出血;鼻腔填塞;藻酸钙纤维

　　目前鼻内窥镜手术广泛应用于慢性鼻窦炎鼻息肉的治疗，其术后止血问题一直受到临床医师的关注。近年来随着生物材料和技术的不断创新和进步，多种新型鼻腔填塞材料被应用到临床，如藻酸钙纤维、吸收性止血绫、膨胀海绵及瑞纳等，使术中鼻腔填塞物有了更广的选择空间。与此同时，患者在填塞物尚未取出时的不适感及抽取填塞物时的痛苦(尤其是鼻内填塞物的抽取过程中)已经成为医师和患者很大的精神负担[1]。我们通过对鼻内窥镜手术后鼻腔填塞控制出血的有效性、填塞后患者不适程度、填塞物取出时间及取出填塞物后鼻出血程度的观察，对凡士林纱条与藻酸钙纤维加吸收性止血绫的疗效进行比较研究，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　病例为我科2008年2月至2008年9月行鼻内窥镜手术的慢性鼻窦炎鼻息肉患者100例，其中男64例，女36例，年龄19～65岁。根据诊断标准[2]，全部患者均为鼻窦炎Ⅱ型3期。100例患者随机分为凡士林纱条填塞组(凡士林纱条组，n=50)和藻酸钙纤维加吸收性止血绫填塞组(联合填塞组，n=50)。

　　1.2 治疗方法

　　所有病例均给予全麻下鼻内窥镜手术，由同一组医师实施手术。凡士林纱条组患者术后予以凡士林纱条折叠式填塞，一般为2～3根;联合填塞组患者先予以吸收性止血绫(6.5cm×4.0cm)1片填塞中鼻道，再予以藻酸钙纤维(30cm,每根2g)1～1.5根填塞鼻腔。

　　1.3 效果评价

　　(1)术后患者不适(包括头痛、鼻痛、耳堵塞感、溢泪等)的评估：不适感以视觉模拟评分法[3](VAS)评价，从无不适至极不适分别为0～10分;(2)记录术后鼻腔渗血情况;(3)观察填塞物取出时间及取出后鼻出血情况。以棉片(1.5cm×4.5cm)数量来计算鼻出血量，经检测，每个棉片湿润后浸透血液约1.5ml。

　　1.4 统计学处理

　　数据以x-±s表示，结果用方差分析，进行成组设计的多个样本均数间两两比较(q检验)。

　　2 结 果

　　2.1 两组填塞期不适感及填塞物取出时间比较

　　在填塞期，凡士林纱条组有46例(92%)患者出现不同程度的鼻腔胀痛和头痛，而同样症状出现在联合填塞组的有21例(42%);凡士林纱条组患者不适程度大于联合填塞组，两组患者VAS评分比较差异有统计学意义(P<0.01)。填塞物取出时间两组比较差异也有统计学意义(P<0.01)。两组填塞期不适感及填塞物取出时间比较

　　2.2 两组术后出血情况比较

　　两组术后出血情况比较注：括号内为百分率

　　取出填塞后凡士林纱条组出血率(66%)明显高于联合填塞组(12%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)。联合填塞组在术后当天鼻出血量多于凡士林纱条填塞组，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，术后第1天出血量两组无显著差异。取出填塞物后两组虽均出现不同程度鼻出血，但联合填塞组出血量少于凡士林纱条组(P<0.01)。

　　3 讨 论

　　鼻内窥镜为鼻腔鼻窦疾病的诊断和治疗提供了有效的技术手段，较传统手术方法具有更多优势。同时不可轻视的是鼻内镜手术后的填塞止血问题，选择恰当的填塞止血材料对术腔愈合至关重要[45]。凡士林纱条是耳鼻咽喉科常用的鼻腔填塞材料，其止血效果确切、经济，但不足之处有局部反应重、疼痛明显、易感染、取出时易出血及抽出后黏膜损伤重等。本研究中凡士林纱条组46例(92%)有不同程度疼痛，33例(66%)取出纱条后再出血;而联合填塞组分别为21例(42%)和6例(12%)，后者疗效显著优与前者。藻酸钙纤维的主要成分为藻酸钙，是从海藻中提取的二价阴离子的多糖藻酸盐与二价阳离子的钙离子通过交联聚合作用而形成。藻酸盐遇到血液中的钠盐后会变成凝胶状，后者具有良好的生物相容性和亲水性，可大量吸收渗出液，同时可促使坏死组织脱落，清洁创面，加速创面愈合及上皮修复，加快血小板和红细胞的黏附聚集，促进止血[5]。但藻酸钙纤维过于柔软，液化迅速，缺乏弹性和韧性，不仅对微小动脉出血压迫力度不够，而且在填塞位置较深和留置时间较长时，取出清理难度较大。吸收性止血绫是一种可被吸收的局部止血材料，内含凝血酶，直接作用于凝血机制的最后阶段，在止血过程中不需要其他凝血因子参与，与藻酸钙纤维并用填塞具有迅速止血作用，还有保护或促进黏膜愈合及一定的抗炎作用。

　　选择理想的鼻内窥镜手术后填塞止血材料，除了考虑手术范围、出血性质的不同之外，还应以控制出血、减轻患者痛苦、有利于创面愈合等为原则。理想的止血材料在具备凝血因子和良好组织相容性的同时，还要有较好的顺应性及柔韧性，并易于修剪以适应不同的出血部位、不同形态术腔的填塞要求。藻酸钙纤维和吸收性止血绫具有质地柔软、对鼻黏膜刺激小、填塞后患者不适反应轻、抽出时出血少、抽出后鼻黏膜恢复快等优点，是较好的鼻腔填塞止血材料，在鼻内窥镜手术中有较好的应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]韩德民.鼻内窥镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2001：128129.

　　[2]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜手术疗效评定标准[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.

　　[3]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1997：1431.

　　[4]颜永毅，谢佳，张浩亮，等.不同填塞止血材料在鼻内镜术后的应用[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2004，11(4)：227229.

　　[5]李清明，彭培宏.鼻腔填塞材料的选择[J].临床耳鼻咽喉科杂志，2004，18(8)：508510.