青少年上颌窦出血坏死性息肉的鼻内镜手术

　　作者：陈彦林　　作者单位：临沂市人民医院耳鼻咽喉科， 山东 临沂 276003

　　【摘要】探讨鼻内镜下治疗青少年上颌窦出血坏死性息肉的优点。方法：回顾分析经鼻内镜手术治疗的16例青少年上颌窦出血坏死性息肉的临床资料。结果：患者均经手术一次治愈，随访6个月 3年，未见复发及并发症发生。结论：鼻内镜手术治疗青少年上颌窦出血坏死性息肉具有简单易行、损伤小、并发症少、疗效好等优点，值得推广。

　　【关键词】 上颌窦息肉 内窥镜外科手术 青少年

　　CHEN Yanlin, LI Qin, FU Yugui

　　(Department of Otorhinolaryngology, Linyi People′s Hospital, Linyi 276003, Shandong, China)

　　[ABSTRACT] Objective: To study the advantages of nasal endoscopy for maxillar sinus hermorrhagic and necrotic polyps. Method: The clinical data of sixteen teenagers with maxillar sinus hermorrhagic and necrotic polyps were retrospectively analyzed. Result: During a followup of 6 months to 3 years, all were cured without recurrence and complications. Conclusion: Nasal endoscopy is a suitable surgical approach to remove maxillar sinus hermorrhagic and necrotic polyps in teenagers.

　　[KEY WORDS] Maxillar sinus polyps; Endoscopic surgical procedures, operative; Teenagers

　　上颌窦出血坏死性息肉在临床上多见于成年人，发生于青少年者少见，由于该病发病原因不明，早期可无任何临床症状，至就诊时往往病变范围较大，给临床诊断和处理带来诸多困难。1995 2004年我科共治疗此类患者16例，疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 16例青少年患者中男9例、女7例，10 17岁，平均15岁。左侧6例，右侧10例。13岁以上12例，占总数的75%。主要症状：10例以鼻塞、涕中带血为主要症状，2例头痛、面部发胀，2例反复发作鼻出血，1例颜面部隆起变形，1例流泪、视物模糊。临床检查：一侧下鼻甲充血肿大者4例，下鼻甲肿大伴鼻腔外侧壁内移、鼻腔有血性分泌物6例，鼻腔后部有血块伴出血2例，颜面部隆起合并突眼2例，鼻腔大出血2例。辅助检查：血常规及凝血功能无异常。鼻窦水平及冠状位CT扫描显示，病变侧上颌窦腔明显扩大，上颌窦内、上、外侧壁骨质吸收、变薄、移位，以内侧壁多见，3例出现眼眶底、上颌窦前壁、外下侧壁以及内侧壁多处骨质破坏吸收，1例颜面部皮下软组织有肿块。鼻窦内结构显示不均，强化扫描显示窦腔内有不规则斑片分叶状强化灶，窦腔边缘较清，3例窦腔虽然呈多个分叶状改变，但其边缘与正常结构有明显的分界线。

　　1.2 方法 患者均在气管内插管全身麻醉下用30°和70°鼻内镜手术。手术开始时采用控制性低血压，在用肾上腺素充分收敛鼻腔黏膜后，取鼻腔外侧壁最隆起处(一般在相当于中鼻道区)用锐利黏膜刀切开一蒂在后部的黏膜瓣，用黏膜咬钳将其切除并扩大切口，此时可见到紫红色的息肉及血块突入鼻腔，用广口鼻息肉钳迅速将病变组织分块清除，亦可用鼻腔动力系统完成，待病变组织均彻底清除后一般出血明显减少，窦腔生理盐水冲洗后用止血纱条填塞止血。术后随访6个月 3年。

　　2 结 果

　　10例术中送快速冰冻病理检查，为坏死组织伴感染。6例石蜡切片，其中4例为息肉伴出血感染，2例为血管瘤样增生。术腔止血纱布及海绵等填塞物于手术后48?h取出，术后7 9?d出院，10?d后复查。随访6个月 3年，患者鼻腔通气良好，无并发症发生。

　　3 讨 论

　　3.1 发病特点 发生于青少年的上颌窦出血坏死性息肉较为少见，到目前为止，该病发病机制尚不十分清楚，有学者推测其发生机制为原有存在于上颌窦内的息肉在某些原因或外力的作用下使静脉回流受阻，息肉内的血管压力升高发生爆裂，导致息肉内出血，组织病理学也证实息肉内血肿、感染及坏死在同一个组织内共存，同时也伴有毛细血管的扩张和炎性细胞的浸润。本病的另一个临床特点是几乎所有病例都有鼻塞、涕中带血、鼻出血等，极易和慢性鼻-鼻窦炎、鼻出血相混淆。本组2例因鼻出血就诊，血止后行鼻内窥镜检查，发现中鼻道区极度膨隆但黏膜光滑，经鼻窦CT检查确诊。16例患者中大部分在就诊时较晚，分析原因有以下几点：(1) 青少年的自我保健意识差，多数患者以课程紧张为理由，不能及时到专科医院就医;(2) 患者家长重视不够，直到发生严重的鼻塞或鼻出血时方来就诊;(3) 医生误诊，该病发生于青少年的比例低，加上有些医务人员对该病的认识不足，以至于不能及早准确地做出诊断。

　　3.2 诊断和治疗 鼻窦水平和冠状位CT检查是确诊本病的有效方法，其确诊率可达100%，主要表现在(1) 病变侧上颌窦窦壁有硬化且边缘光滑呈膨胀性改变;(2) 某个或多个窦壁发生移位，但并不完全影响周围的器官功能;(3) 极少有周围骨质的虫蚀样改变。

　　马俭等[1]报告用柯-陆式手术治疗34例患者，效果满意，其优点在于视野清楚，出血少等，但局部组织损伤大，术后往往有颜面部麻木、感觉减退甚至牙的并发症等。张晓彦等[2]认为，除在特殊情况下，对未成年者不适宜施行根治性上颌窦手术，尤其是12岁以下儿童患者。Ramadan[3]报告99 例青少年鼻内镜手术患者，提出最小年龄不能低于6岁，本组16例患者年龄最小10岁，符合上述标准。鼻内镜手术的优点在于只做中鼻道开放引流，较完好地保留了鼻腔的正常结构，因此不会影响鼻腔和面部日后的发育。对于病变同时侵及筛窦的患者，内窥镜下能够将其完整摘除。由于手术切口小，术后局部水肿和疼痛大为减轻，而且在取出填塞物以后1周内可出院，减轻了患者的住院负担。术中采取控制性低血压，出血量大为减少，是手术成功的有利保证。

　　综上所述，鼻内窥镜下治疗上颌窦出血坏死性息肉具有视野清晰、创伤小、患者痛苦小、并发症少、手术效果好等优点。鼻窦CT检查是确诊该病的主要手段，对该病的早期诊断有待更进一步的研究。

　　【参考文献】

　　[1] 马俭，唐辉，石崧. 上颌窦出血坏死性息肉34例[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2000，6：177178.

　　[2] 黄选兆，汪吉宝. 实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社, 1999.220221.

　　[3] Ramadan HH. Relation of age to outcome after endoscopic sinus surgery in children[J]. Arch Otolaryngol, 2003, 129(2):175177.