麻醉插管致环杓关节脱位原因及处理

　　作者：林永茂　　作者单位：湖北汉川，汉川市田二河卫生院五官科喉

　　【摘要】目的探讨全麻插管麻醉致环杓关节脱位的发生原因、预防措施及治疗方法。方法回顾性分析本院2005年1月—2009年1月采用全麻插管麻醉致环杓关节脱位9例患者临床资料。采用支撑喉镜及纤维喉镜下复位术。结果9例患者均在复位术后1天~1个月恢复。 结论全麻插管麻醉致关节脱位力争尽早行环杓关节拨动术复位。

　　【关键词】 全身插管麻醉;环杓关节脱位;复位术

　　Causes and treatment on cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation

　　LIN Yong-mao. Department of ENT, Tian Erhe River Health Center of Hanchuan, Hanchuan 431605,China

　　[Abstract] Objective To investigate the causes and treatment on cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation. Methods Retrospective analysis of our hospital in January 2005 to January 2009 for cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation of nine cases were done. Used the laryngoscope and fiberoptic reduction surgery. Results 9 patients recovered after 1 day to 1-month.Conclusion As early as possible used stubbs cricoarytenoid joint surgery to reset for cricoarytenoid joint dislocation caused by intubation.

　　[Key words] general anesthesia intubation; cricoarytenoid joint dislocation; reset

　　环杓关节脱位常见原因多为外力所致，其中包括全麻插管。全麻插管所致脱位，既往并不多见，随着全麻插管术增多，近年来发生有增多趋势，本组9例均为普外科手术，且均有胃管插入史，插入为硅胶管，多为左侧脱位，经复位术后效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2005年1月—2009年1月全麻插管总计2765例，其中上胃管行插管麻醉1034例，占26.8%。术前上胃管插管麻醉后出现环杓关节脱位9例，占上胃管插管麻醉0.8%。未上胃管行全麻插管的病例中，无1例出现声嘶环杓关节脱位。可知左侧占多数。

　　1.2 方法

　　1.2.1 环杓关节脱位的临床诊断 临床表现为声嘶、咽下困难、喉痛、饮水呛咳，甚至失声。间接喉镜下见发声时两声带突不处于同一水平位置。此外纤维喉镜、动态喉镜的检查更有助于诊断和鉴别诊断，必要时可行CT三维重建。喉肌电图检查有助于与返神经麻痹鉴别。2005年1月—2009年1月在本院普外科

　　1.2.2 环杓关节脱位的复位方法 在支撑喉镜下或纤维喉镜在监视器引导下进行，均选择局麻，便于术中观察复位效果。将喉钳置于左侧杓状软骨后外侧，向前内侧推压，使其回到原来位置。如为右侧，多为向前外侧脱位，用喉钳在声带突外侧面加压挑起杓状软骨体向中、后方推移，使其复位。如失败可再次复位。

　　2 结果

　　9例环杓关节脱位患者治疗结果

　　3 讨论

　　环杓关节由环状软骨和杓状软骨构成，杓状软骨左右各一，杓状软骨形似三角形锥体，基底和环状软骨之间形成环杓关节，该关节的运动方式为杓状软骨沿环状软骨上外缘滑动和旋转，带动声带运动，任何外力所致杓状软骨底部脱出环状软骨关节面外，称环杓关节脱出[1]。杓状软骨脱位通常为朝前和朝后两个方向，脱位的方向不同拨动复位手法也不相同。引起环杓关节脱位的成因考虑以下几个方面：(1)本组患者多为左侧脱位，与大部分麻醉师用右手操作有关，易出现在插管困难时，操作在尽快达到插管成功目的时，使麻醉喉镜过深插入或过度上提可致杓状软骨移位而脱出，反复盲插脱位几率也大大增加。虽插管因素多样，但插管质量优劣亦为重要因素[2]。(2)鼻管长期位于中间位置，由于支配杓状软骨后面及中间的肌肉的喉返神经后侧支受压或肌肉痉挛，可导致杓状软骨过分充盈，环状软骨后溃疡形成或感染及声门功能障碍，及插管时肌松剂应用使声带肌肉松弛，更易使杓状关节脱位，特别是老年患者气管及周围组织弹性下降，本组平均年龄58.88岁。(3)气管导管远端凸面弯曲部直接对左侧杓状软骨损伤，拔管时未将气囊气放尽，气囊位置过高，压迫脱位环杓关节，使其难以自行回位。(4)气管套管套囊Cuff压过高，是导致术后声嘶另一因素，研究发现小于15mmHg时，术后24h喉痛及声嘶发生显著小于Cuff压15~25mmHg时[1~5]。从表2可以看出，环杓关节脱位者越早复位效果越好，因此应提倡及早发现、及早治疗。对全麻插管术后出现声嘶的患者应想到有环杓关节脱位的可能。间接喉镜下见发声时两声带突不处于同一水平位置。此外纤维喉镜、动态喉镜的检查更有助于诊断和鉴别。王志斌等[5]通过螺旋CT显示环杓关节异常，以患者的声门裂两侧底角不相等作为诊断杓状软骨脱位的一项客观指标。如发现过晚，脱位关节长期停留关节腔外，由于炎症、粘连使关节难以复位，甚至永久性固定。喉损伤治疗起始时间与发声功能康复时间呈正相关，本组病例5例于术后第2天即发现声嘶，立即行复位术，手术中即功能恢复。另4例于术后第2~8天行复位术，其恢复时间1~2个月。

　　【参考文献】

　　1 田勇泉.耳鼻咽喉科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2003.

　　2 刘呈峰，汪勇.全麻插管手术病人的临床分析.临床麻醉学杂志，2005,25 (11):267-269.

　　3 王志斌.杓状软骨脱位诊治的难题及对策.医学与社会，2001,14(6):27-28.

　　4 王志斌，刘秋润.经间接喉镜和直接喉镜杓状软骨拨动术的比较研究.临床耳鼻咽喉科杂志，2002,16(9):467-468.

　　5 王志斌，夏黎明，王承缘.螺旋CT在诊断环杓关节脱位中的应用.中华耳鼻咽喉科杂志，2002,37(3):223-225.