环甲膜切开术59例分析

　　作者：汤庆弟　　作者单位：河北省唐山市丰润区第二人民医院耳鼻喉科

　　【关键词】 环甲膜切除术;呼吸道梗阻;呼吸停止

　　一般认为在病情紧急时可行环甲膜切开术，但置管时间不宜超过48 h，其后仍应作正规的气管切开。我科2000年至2005年共行环甲膜切开术59例，均获成功，无并发症发生，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 59例中，男48例，女11例;年龄18～76岁。其中喉源性喉梗阻Ⅶ度12例，脑出血、脑梗死所致下呼吸道阻塞18例，喉及气管复合伤15例，颅脑及口腔颌面外伤14例。血氧饱和度均在70%以下。

　　1.2 手术方法 手术在局麻下进行，患者意识丧失者无麻下进行。患者仰卧，头后仰并保持正中位，颈下垫一小枕，确定环甲膜后，左手拇指、食指固定甲状软骨，选用小圆刀与气管纵轴垂直横行切口，长约2 cm，切开皮肤和皮下组织，再平行切开环甲膜，一般从皮肤到气管约1 cm，然后用扩张器或刀柄沿气管纵轴扩张切口，迅速插入气管导管或带气囊的气管套管，吸净痰液及血性物，可接人工呼吸机，吸氧，伤口两端予以全层缝合。伤情危急时，可将刀柄水平插入，然后在切口内旋转90度，即成垂直位，可提供一个临时气道。施行本手术应注意以下两点：如患者清醒时，可用1%地卡因少许滴入气管内，以减轻插管时的咳嗽反射;切口不宜超过2 cm，过宽有损伤喉返神经之罹或伤口修复增生过多，增加声门下狭窄的发生率，插管时注意勿将套管插入皮下。本术后处理同气管切开术。

　　2 结果

　　本组59例均获成功，戴管或插管时间1～15 d，手术用时1～6 min，其中13例，因需戴管时间长而改行正规气管切开。5例因原发病死亡。所有患者于拔管后1、3个月分别纤维支气管镜检查，声门下未见肉芽增生，环甲膜部位黏膜光滑，无瘢痕组织形成，发声无改变。

　　3 讨论

　　环甲膜间隙是一个位于颈前部正中线上介于甲状软骨和环状软骨之间的凹窝。此间隙在成人垂直径约为9 mm，横径为30 mm。间隙内的环甲膜是致密的纤维性膜，在两个环甲肌之间的裂隙内，直接位于皮下，其左右两侧为甲状软骨与环状软骨连接处，附近有喉返神经通过，与常规进行气管切开术的下颈部第2、3软骨环相比较，环甲膜处无大的动、静脉、甲状腺峡、带状肌肉或复杂的筋膜层。在成人，切口通过皮肤、皮下组织、颈筋膜、环甲膜和气管内膜进入气道，唯一的血管是左右环甲动脉之间的小吻合支。与气管主体相比，在这个水平线上，气管的后壁有一个较大的环状软骨后板将上呼吸道和食道分开，使环甲膜切开术时不会发生食管穿孔。声带位于环甲膜上方的1.5～2 cm处。基于环甲膜的局部解剖特点，近年来环甲膜切开术，愈来愈多的被喉科及外科医生所采用。尽管如此，笔者认为适应证为：(1)喉梗阻Ⅶ度，10 min内无法完成正规气管切开者;(2)肥胖、颈部短粗，颈椎病变或颈椎外伤者;(3)甲状腺肥大及合并多种疾病者;(4)血氧饱和度<50%，病性危笃者;(5)基层医院、现场救治、夜间急诊医生无配套者;(6)估计短时间内，呼吸道梗阻即可解除者。儿童患者除非万不得已的情况下，才实行本术。

　　由于本术有发生声门下狭窄的可能，笔者认为一旦呼吸道梗阻解除，尽快拔管。如果估计戴管时间较长，应实施正规气管切开术。本组病例，戴管时间 1～15 d，未发生声门下狭窄与声音改变者。总结本术有如下优点：(1)可以迅速解决呼吸道阻塞，挽救患者生命;(2)操作较正规气管切开术简单，用时少，出血少，可避开甲状腺，不损伤食管;(3)基层医院、现场抢救时，可施行本术。