耳屏软骨修补无残余软骨的鼻中隔穿孔15例

　　作者：马敬，钟翠萍，严星，安飞 作者单位：兰州军区总医院耳鼻咽喉头颈外科， 兰州 730050

　　【关键词】 耳屏软骨;鼻中隔;鼻中隔穿孔修补术

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 15例中男13例，女2例，17～38岁,平均21岁，均为术后穿孔，其中4例为外院修补失败病例;穿孔呈圆形12例，椭圆形3例;穿孔直径0.5～1.2?cm。

　　1.2 无残余软骨的确定 予纤维鼻咽镜自一侧进入鼻腔，行透光实验，穿孔边缘0.5?cm以内无软骨存留者即判定为无残余软骨的鼻中隔穿孔。

　　1.3 方法 首先于1%利多卡因局部浸润麻醉下完整取出带软骨膜的耳屏软骨，尖刀修整至平直备用，间断缝合耳屏切口，外耳道填入碘仿纱条。

　　鼻部手术均在1%丁卡因副肾素液表面及1%利多卡因局部浸润麻醉下进行，于鼻中隔左侧距穿孔前缘1.0?cm作切口，上自鼻顶，下达鼻底中部，分离切口前部后，鼻中隔刀片沿两层粘软骨膜及骨膜间锐性分离，使穿孔周边两层粘骨膜间形成大于0.5?cm?的环形囊袋。根据分离囊袋后穿孔大小剪切耳屏软骨，将修整平直的耳屏软骨夹于鼻中隔穿孔周边两层软骨膜、粘骨膜间形成的囊袋之间，双侧鼻腔红霉素眼膏纱条填塞固定，根据穿孔前缘距切口的远近及分离后鼻中隔囊袋前部粘骨膜紧张程度，可缝合或不缝合前部切口。

　　术后应用抗生素7?d，5?d后取出全部纱条，鼻腔继续给以红霉素眼膏纱条换药，每周2次，直至新生黏膜完全覆盖创面为止。

　　2 结 果

　　15例穿孔全部愈合。第5天取出纱条时，可见软骨暴露区周边黏膜呈淡红色，10?d后周边黏膜淡红色区域明显扩大，但软骨中心部软骨膜表面开始出现部分液化，软骨暴露区周边黏膜明显向中心生长，20?d后液化区结缔组织表面逐渐出现细小的血管纹理，25～35?d后血管纹理明显形成密布的网状，软骨裸露区被新生黏膜完全覆盖。全部患者随访11～22个月，无再次穿孔。

　　3 讨 论

　　既往报道的减张缝合法[1]、下鼻甲黏膜瓣修补法[2]、夹层法[3]对于有残余软骨的鼻中隔穿孔修补，均有良好效果。我们在鼻中隔软骨翻瓣法[4]、骨膜-骨组织瓣法[5]、用异体筛骨垂直板法[6]、贯穿缝合法[7]、中鼻甲粘骨瓣法[8]修补无残余软骨鼻中隔穿孔的基础上，总结出鼻中隔穿孔修补成功且日后不会再次穿孔的关键是要有可靠的支撑物。

　　通过本组病例治疗结果表明，我们采用耳屏软骨修补无残余软骨的鼻中隔穿孔的方法切实可行。优点：①取材简便易行，创伤小;②支撑物大小易于掌控;③移植物囊袋内固定可靠，避免了单纯骨膜、筋膜、黏膜修补时的复杂鼻内缝合;④避免了既往为获取鼻中隔残余软骨、筛骨垂直板而被迫扩大剥离范围造成的穿孔区扩大或粘骨膜撕裂;⑤成功率高，效果肯定，特别是术后不易再次穿孔;⑥裸露软骨膜区黏膜完全成活时间短，鼻腔通气早，减轻了患者痛苦。但应注意：①尽可能增加左侧切口与穿孔前缘间的距离，由此可以获得较为宽松、张力较小的粘软耳屏软骨修补无残余软骨的鼻中隔穿孔15例骨膜及骨膜瓣，便于移植物放置与固定;②采用鼻中隔刀片于双侧粘骨膜间锐性中线分离，及时止血，不可盲目操作，防止囊袋侧壁撕裂;③分离达穿孔边缘后采用尖刀沿正中切开，避免穿孔边缘区粘软骨膜及骨膜撕裂，造成穿孔进一步增大;④穿孔周边两层粘软骨膜及骨膜间要形成大于0.5?cm的环形囊袋，利于移植物固定和血运;⑤必要时可后移前部粘软骨膜及骨膜瓣，缩小穿孔而不缝合前部切口;⑥根据穿孔大小剪切、修薄、修整耳屏软骨至平直;⑦术前检查穿孔长轴大于1?cm者不适于本类手术;⑧裸露软骨区未完全被黏膜覆盖前，不可过早通气，防止新生血管因干燥而皱缩、闭塞;⑨耳屏边缘严密缝合，外耳道口部予碘仿纱条填塞，防止耳屏血肿形成。

　　【参考文献】

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　　[7] 马敬，彭亚利，徐学海. 贯穿缝合法修补术中鼻中隔对位性穿孔[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,2007,21(11):517518.

　　[8] 马敬，彭亚利. 中鼻甲粘骨瓣修补无残余软骨的鼻中隔穿孔[J].第四军医大学学报,2007,28(15):1396.