颈总动脉灌注复方脑栓通液治疗急性脑梗死79例疗效观察

作者：张耀慧 张荣申 李杏君    作者单位：河南洛阳钢铁集团公司医院 洛阳 471023 　　【关键词】  颈总动脉灌注；复方脑栓通液；急性脑梗死

　　200707～200812，我院采用颈总动脉灌注复方脑栓通治疗急性脑梗死，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  病例选择  所有病例均符合第四届全国脑血管病会议制定的急性脑梗死的诊断标准［1］。入选标准：（1）年龄18～75岁；（2）发病距治疗时间3～7d，临床确诊为颈内动脉系统脑梗死的首次发病病人；（3）无意识障碍；（4）颅脑CT排除脑出血；（5）神经功能缺损症状无明显恶化趋势；（6）患者或家属签署知情同意书。排除标准：（1）既往有痫性发作史；（2）已使用抗凝药或血小板计数<100×109；（3）收缩压≥180mmHg或舒张压≥100mmHg；（4）严重心、肝、肾功能不全及严重糖尿病；（5）高热、咳嗽或无法平卧者；（6）颈总动脉不易触及或彩超显示颈总动脉狭窄>50%，低回声或不均质回声斑块及颈总动脉闭塞。

　　1.2  分组  将符合上述条件的157例随机分为治疗组与对照组，其中治疗组79例，对照组78例。2组一般资料见表1。

　　表1  2组临床资料比较（略）

　　注：2组年龄、发病距治疗时间、治疗前神经功能缺损评分经t检验均无明显差异，P>0.05，性别、既往病史构成经χ2检验无明显差异，P>0.05

　　1.3  治疗方法  治疗组采用奥扎格雷钠40mg，低分子右旋糖酐50ml，20%甘露醇50ml，胞二磷胆碱0.25mg，2%利多卡因20mg，山莨菪碱2.5mg,配成复方脑栓通液，患者肩背部垫一小枕头，使头颈部适当后仰并向对侧略偏斜，平甲状软骨水平（胸锁乳突肌内缘中点）为病灶侧颈总动脉的穿刺点，局部常规消毒，用7～8号头皮针，垂直缓慢刺入颈总动脉，见有鲜红色血液回流时，将复方脑栓通液在25～30min内加压滴入，然后按压15min压迫止血，隔日1次，后续治疗与对照组相同，采用奥扎格雷钠、低分子右旋糖苷、20%甘露醇、胞二磷胆碱、血栓通等静滴，配合口服肠溶阿司匹林、辛伐他汀、康复治疗及对症处理。对照组采用将复方脑栓通液100ml在25～30min内快速静滴，隔日1次，后续治疗与治疗组相同。2组均于治疗前进行血液流变学检查，治疗后密切监测生命体征，定期进行神经功能缺损程度评分及血液流变学复查，观察注射部位有无出血、肿胀等。

　　1.4  评估方法  疗效评估参照1995年全国脑血管病学术会议通过的中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表对2组治疗前及治疗2周后分别进行评分，根据治疗前后评分变化百分比判定疗效的标准：（1）基本治愈为评分减少91%～100%；（2）显著进步为评分减少46%～90%；（3）进步为评分减少18%45%；（4）无变化为评分减少或增加17%以内；（5）恶化为评分增加17%以上；（6）死亡。血流变学评估选择治疗前后全血高切黏度、全血黏度、血浆黏度、红细胞比积、血小板聚集率、纤维蛋白原等指标变化进行比较。    　　1.5  统计学处理  计量资料采用t检验与计数资料采用χ2检验。    　　2  结果    　　2.1  治疗2周后疗效  治疗组显著进步以上者（基本痊愈+显著进步）为67.1%（53/79），高于对照组42.3%（33/78），两者统计学卡方检验，χ2=9.73>6.63，故P<0.01,2者差异有统计学意义。但治疗组基本痊愈率13.9%（11/79）、总有效率94.9%（75/79）与对照组基本痊愈率7.7%（6/78）、总有效率88.5%（69/78）比较，经卡方检验，χ2分别为1.58和2.17，均<3.84，P均>0.05，差异均无统计学意义。见表2。

　　表2  急性脑梗死颈总动脉灌注治疗2周后的疗效比较（略）

　　2.2  治疗前后血液流变学比较  治疗组2周后血流变学指标均有所降低，其中全血高切黏度、全血黏度、血浆黏度、红细胞比积、血小板聚集率改善明显，差异具有统计学意义(P＜0.05)；对照组2周后血流变学指标也有所降低，其中仅全血黏度、红细胞比积、血小板聚集率改变具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

　　表3  急性脑梗死颈总动脉灌注治疗前后血液流变学比较（略）

　　3  讨论    　　脑梗死是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成［2］。目前，针对脑梗死的有效治疗主要是建立在半暗带理论基础上的超早期3～6h治疗时间窗内的动脉或静脉尿激酶或rtPA溶栓治疗。而在临床实践中就诊病人绝大多数已超过治疗时间窗，临床药物治疗只能采取抗血小板聚集、抗凝、脑保护、降纤等药物及中药制剂，而这些治疗也可能有增加颅内出血风险或者缺乏循证医学证据证明的有效性，过去常用的扩血管药物由于引起脑内盗血、增加再灌注损伤而慎重使用。鉴于上述理论，实际工作中，急性脑梗死治疗中的临床选药给临床医生带来了很大的困惑。    　　我院尝试开展了颈总动脉灌注复方脑栓通液治疗急性脑梗死，颈总动脉灌注给药实际临床操作可行性较大：(1)颈总动脉管径较粗(6～8mm)；(2)颈部体表部位易确定，容易压迫止血；(3)一侧颈总动脉的血流量只占心搏出量的10%左右，保证病灶侧脑组织的血药浓度高，疗效好，而且使用药物总量少，全身不良反应轻；(4)病灶侧给予适当的血管扩张剂，可避免健侧脑内盗血现象，尤其对脑栓塞伴脑血管痉挛者，可带来更好的疗效［3］。复方脑栓通液药理作用多方面：奥扎格雷钠主要作用是抑制血小板聚集；低分子右旋糖酐具有扩容、降低血黏度、增加脑灌注；甘露醇具有减轻脑水肿、降颅压、清除自由基、减轻再灌注损伤、降低血黏度、改善微循环等；胞二磷胆碱具有改善脑组织代谢、促进脑功能恢复；利多卡因、山莨菪碱主要作用是解除血管痉挛、扩张脑血管，有效持久地改善侧支循环。    　　结果显示，治疗组在治疗后神经功能缺损评分降低显著，临床显著进步以上者（基本痊愈+显著进步）例数明显多于对照组（P<0.01）。治疗组仅1例出现颈部穿刺出皮下血肿，经冷敷后缓解。治疗组对脑梗死病人血液流变学指标的改善也略优于对照组。总之，颈总动脉灌注复方脑栓通液治疗急性脑梗死是一种高效、安全、简便的治疗方法。

【参考文献】　　［1］ 中华神经科学会.各类脑血管病诊断要点［J］.中华神经科杂志,1996,29(6):379380.

　　［2］ 贾建平主编.神经病学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社,2008:175177.

　　［3］ 林永善,杨志英.颈总动脉注射尿激酶合机合剂治疗急性脑梗死［J］.中国实用神经疾病杂志,2008,11(4)：6061.