腹部手术后早期机械性肠梗阻的再次手术

　　作者：宋明珠,邵初晓　　作者单位：杭州职业技术学院医务室(宋明珠)323000 浙江省丽水市中心医院(邵初晓)

　　【关键词】 腹部 手术后 早期 机械性 肠梗阻

　　术后早期机械性肠梗阻是指发生于腹部脏器手术后≤4周的急性机械性肠梗阻[1]。尽管并不常见，但仍是构成术后系列并发症的重要内容，其诊断及处理正确与否显著影响患者转归。作者自2000年1月至2006年1月收集丽水市中心医院14例腹部手术后因诊断早期机械性肠梗阻(排除肠麻痹和炎性肠梗阻)接受再次手术治疗病例，就其原发病诊断和手术、肠梗阻原因、治疗方式及转归作一分析。报道如下。

　　1 临床资料

　　2 结果

　　14例均经再次手术，其中治愈11例;形成肠瘘、保守治愈2例;死亡1例，病死率7.14%。

　　3 讨论

　　腹部手术后早期机械性肠梗阻的发生率约1%，其中90%由粘连所致，余则由(内)疝、腹腔脓肿、肠套叠、外科技术失误等因素造成。如诊断延误或处理失当，可致15%的病死率[2]。在术后早期，通常有2～4d左右的肠麻痹阶段，是由手术干扰、麻醉、药物等因素造成的一过性肠道功能抑制，属“正常”过程。但若此阶段有其它病理因素的参与，造成继发性机械性肠梗阻，则需包括非手术和手术在内治疗的介入，而明确有无机械性肠梗阻存在是正确治疗的前提。

　　术后早期机械性肠梗阻的典型表现是历经术后轻度腹胀、肠鸣音恢复、甚至已有肛门排气等一般术后恢复征象后，再次出现腹胀、阵发性腹部绞痛、恶心呕吐、肠鸣音亢进、停止排便排气等表现。本组除例1、例4外，其余均符合上述表现。但若早期肠麻痹直接进展为机械性肠梗阻，则有时难于鉴别，临床上极易耽误诊断。早期肠麻痹阶段，肠道平滑肌过度扩张而无力回缩，因而临床上无法产生典型的小肠梗阻症状。这类肠梗阻表现隐匿，但值得高度警惕。一般说，术后>4d仍有持续腹胀，并伴有腹部绞痛，需考虑是否有肠梗阻存在[3]。

　　近年来炎性肠病性肠梗阻日益受到重视[4]。此类肠梗阻是由无菌性炎症引起的动力性和机械性并存的一种早期肠梗阻。炎症所致肠蠕动减弱的主要原因，是肠壁水肿。由于炎症波及范围大，故不易造成绞窄。治疗以保守为主，包括禁食、胃肠减压、全胃肠外营养(TPN)、生长抑素等，多可在2～3周缓解。但不恰当的手术介入易造成肠瘘等并发症。作者曾治疗1例小肠类癌，小肠部分切除后发生炎性肠梗阻，因梗阻较完全，早期再次剖腹探查，产生肠瘘;又因肠瘘不能控制，先后手术>5次，虽未造成死亡，但临床过程显然曲折，教训深刻。反观本组再次手术效果较满意，因属于“内疝”或束带压迫性质的绞窄性肠梗阻。此类肠梗阻的特点是病情进展相对较迅速，易绞窄，急需再次手术解决，不宜拖延。因此术后机械性肠梗阻与炎性肠梗阻的鉴别非常重要。一般来说，炎性肠梗阻的腹痛不甚剧烈，体检时可发现腹部质地坚韧，肠鸣音偏弱，无气过水声或高频金属音，CT提示病变区域肠壁增厚，边界不清，无高度扩张的肠管[4]。

　　鉴别诊断的目的一方面是尽可能减少不必要的手术损伤，另一方面是避免延误手术时机导致肠绞窄坏死等形式的损害出现[5]。因此未明确梗阻必须由手术来解决以前，宜行保守治疗和严密观察。有作者指出若无手术介入指征的，可保守长达10～14d[1，2]。作者强调较保守治疗更重要的仍然是严密观察与确定有无绞窄的迹象，而一旦出现手术指征，则果断地手术介入。作者认为临床出现机械性肠梗阻的征象时应(1)作定期的腹部X线摄片，对比相同部位肠液平面大小和宽度变化及液平数量的变化。特别是观察有无孤立的肠袢影，如有进展，则支持再手术;(2)口服造影剂试验：以胃管注入或口服水溶性造影剂，观察8h后是否到结肠，如8h或更长时间未到，多属较完全的小肠梗阻。此点作为判定手术指征的参考之一[6];(3)全身情况有无恶化;(4)有无出现腹膜炎体征及其它变化;肠鸣音在一个时期的正常或活跃后又归寂静，要警惕已出现肠缺血损害;(5)腹部CT、B超等影像学检查以明确有无腹内感染性因素如积液脓肿所致的肠梗阻;(6)需由手术解决的另一类机械性肠梗阻原因为原有合并疾病的后果，如例8、9、10，需通过详尽的病史体检与辅助检查来提供线索。

　　【参考文献】

　　1 Pickman J, Lee RM. The management of patients with suspected early postoperative small bowel obstruction. Ann Surg，1989, 210:216～219.

　　2 Soybel DI. Ileus and bowel obstruction. In: Greenfields LJ(ed):Surgery: Scientific principle and practice. 3rd Ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philaphia, 2001.805～806.

　　3 Fielding LP,Welch J (ed): Intestinal Obstruction. 1st Ed, Churchill Livingstone, New York, 1987.163～172.

　　4 朱维铭，李宁，黎介寿，等. 术后早期炎性肠梗阻的治疗. 中国实用外科杂志，2002，22(4)：219～220.

　　5 Seror D, Feigin E. Szold A, et al. How conservatively can postoperative small bowel obstruction be treated? Am J Surg 1993,165:121～125.

　　6 Chen SC,Chamh KJ, Lee PH, et al. Oral urografin in postoperative small bowel obstruction. World J Surg，1999,23: 1051～1054.