转流术治疗十二指肠横断伤7例

　　作者：褚皓,牛天峰　　作者单位：三峡大学附属第三临床学院葛洲坝中心医院,湖北 宜昌

　　【关键词】 转流术,十二指肠

　　十二指肠横断性损伤手术难度大，瘘发生率高。我院采用转流手术治疗7例十二指肠横断(或部分横断)性损伤病人，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料和方法

　　1998-2007年收治十二指肠横断(或部分横断)性损伤7例，其中男5例，女2例，年龄10～68岁之间，平均37岁。均为闭合性损伤，以挤压伤为主，合并其他脏器损伤6例，入院前休克3例，入院后12 h之内发生感染、失血性休克2例，高烧、昏迷1例。伤后至就诊时间平均4 h。损伤部位：十二指肠球部2例，降部3例，降部与水平部交界处1例，水平部1例。全部病例肠管钝性损伤严重，横行裂伤达管径1/2以上。

　　所有病例均行转流手术。其中Cogbill改良憩室化手术3例，十二指肠残端封闭改行胃空肠吻合术+Brown式吻合4例,加行T管引流4例，1例加行十二指肠残端置管减压引流。

　　2 结果

　　治愈6例，2例分别于术后5 d和10 d发生十二指肠瘘，1例因多器官衰竭死亡;1例经营养支持、瘘出液回输后治愈。

　　3 讨论

　　十二指肠在腹部解剖位置较深，损伤少见。但一旦发生，则合并多器官损伤，病情危重。对于受伤时间较短、挫伤穿孔小、边缘整齐的十二指肠，采用清创修补，空肠逆顺双管造瘘，逆行造瘘管过修补处、顺行造瘘管供给要素饮食，十二指肠旁置腹腔引流管及胃管减压，效果较好。对于受伤时间较长、腹腔污染严重、十二指肠挫伤范围广、损伤周径在1/4～1/2之间，或挫伤不严重，但损伤周径达1/2者，即使合并胰腺挫伤，但只要主胰管未离断，则采用转流手术较好。但合并严重的胰腺损伤、主胰管破裂者，则只能采用胰十二指肠切除术。

　　转流术经十二指肠腔内导管外引流，能有效阻断胃十二指肠通道，减少胃酸对十二指肠的刺激，有利于创面愈合。术式有以下几种：⑴若损伤位于球部或降部，横断平面在十二指肠乳头以上，包括严重挫伤穿孔或断面在十二指肠周径的1/4以上，采用Cogbill改良憩室化，胃窦部可切除，也可用可吸收线暂时封闭，效果较好。但腹腔污染严重、合并有多器官损伤、病情危重者，宜避免手术范围过大或操作时间过长[2]。也应避免进行大型手术如胰、十二指肠切除术;⑵十二指肠损伤位于乳头平面以下者，采用封闭两断端、胆总管切开、T管引流术式，再行胃空肠吻合和空肠空肠侧侧吻合(Brown吻合)。不选用十二指肠空肠(RouxenY吻合)吻合术，主要考虑腹腔污染重、近段空肠离断、肠系膜血管多处于痉挛缺血狀态，此手术会增加近段空肠瘘的发生。

　　转流术经验：⑴位于十二指肠乳头以下的严重损伤，行两断端封闭要防止乳头被包埋压迫。断面离乳头太近(<2 cm)不能全层加内翻缝合时，可行单层缝合加附近组织包埋。术中寻找乳头的方法是通过胆总管切开T管注水或者美兰，即可找到;⑵将胃管伸入上断端腔内减压要考虑病人对胃管的耐受性。一旦不能耐受而拔出胃管，将发生严重的十二指肠残端瘘。采用胃造瘘代替鼻胃管减压，可避免此并发症;⑶均应在十二指肠附近、吻合口周围及腹膜后放置双套管引流。十二指肠损伤手术修补方式甚多，但大多数穿破伤可用穿孔缝合，但要防止简单缝合后并发十二指肠瘘或狭窄梗阻。

　　【参考文献】

　　[1]刘志民，冯延昌.十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价(附549例临床分析)[J].中国实用外科杂志，2000,12(20):759-760.[2]李 江,郑 南.创伤性十二指肠三、四段破裂的外科治疗(附12例报告)[J].中国普外基础与临床杂志,2004,11(2):123-124.