48例腹腔镜急性胆囊切除术手术时机对比观察

　　作者：梁志宏,汤治平　　作者单位：广东省中山市小榄人民医院普外科 广东中山 528415

　　【关键词】 胆囊炎,胆囊切除术,腹腔镜

　　急性胆囊炎初期行腹腔镜胆囊切除术(LC)，在临床上认为相对禁忌。笔者对我院2001年3月至2007年8月行腹腔镜治疗急性胆囊炎的48例患者，按手术时机分为初期手术组与后期手术组，结果两组的并发症发生率有明显的差别。因此只要掌握正确的手术时机,急性胆囊炎初期行LC术仍是安全的、可行的，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组男22例，女26例;年龄为28～69岁。患者胆囊切除术后均于肝肾间隙放置橡胶引流管，术后2～3d拔除引流，若发生并发症则相应延迟拔管时间。

　　1.2 方法 按照手术时患者的发病时间分2组。起病48h以内行LC术的患者30例为初期手术组;起病48h后行LC术的患者18例为后期手术组。比较2组术后并发症的发生率、中转开腹情况及平均住院时间。

　　2 结果

　　两组中转开腹：初期手术组2例(占6.67%)，后期手术组5例(占27.78%);并发症发生：初期手术组1例(占3.33%)，后期手术组4例(占22.64%); 平均住院时间(d):初期手术组5.8d，后期手术组13.3d。

　　3 讨论

　　腹腔镜手术因其创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短等诸多优点已被广泛应用于胆囊手术,初期将急性胆囊炎视为LC 相对禁忌证，认为手术时间延长，中转开腹率，并发症高。并发症以胆道损伤、胆漏、出血最为常见。毛静熙[1] 等认为只要掌握正确的手术时机,急性胆囊炎行LC 仍是安全的、可行的。本组资料显示中转开腹率:初期手术组为6.67%，后期手术组为27.78 % ，有明显差别;住院时间后期手术组比初期手术组缩短7.5d;并发症：初期手术组1例为3.33%，后期手术组4例为22.64%，差异均有统计学意义( p< 0. 05) 。此结果表示，急性胆囊炎行初期手术是可行的。笔者认为：急性胆囊炎起病48h内胆囊周围组织充血水肿明显，但组织较为疏松，易剥落，Calot三角结构尚清晰，此时手术可避免三管关系辨认错误，减少严重并发症发生率。随时间推移，炎症继续加重，胆囊出现坏疽或积脓，其周围组织严重水肿，甚至发生粘连致密。Calot三角区结构变得紊乱，不易分离与辨认三管关系，增加了手术操作难度及胆道损伤等并发症的发生率和中转开腹率。三管关系辨认错误是目前胆管损伤的主要原因 [2]。

　　择期LC手术时出血用电凝烧灼或超声刀很易控制。但急性胆囊炎充血明显，胆囊张力高，组织严重水肿且质脆，尤其起病48h以上的病例更因粘连十分致密，分离胆囊床及Calot三角区组织困难，增加了出血的可能性。这与粘附于胆囊床及胆囊周围的静脉直径和胆囊炎症程度有关[3]。此时腔镜下电凝烧灼或超声刀很难控制出血。若盲目用钛夹止血，可能出现严重的并发症。

　　【参考文献】

　　[1]毛静熙,陈训如,余少明等. 胆囊炎症期的腹腔镜切除. 普外基础与临床杂志,1997 ,4 (2) ∶89

　　[2]李为民, 荫祺, 杜继东, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的分析(J). 中华肝胆外科杂志, 2003, 9(2)∶117

　　[3]武小宪, 李一民, 王岩, 等黏附于胆囊床的肝中静脉损伤是腹腔镜胆囊切除术胆囊床大出血的危险因素(J). 中华肝胆外科杂志, 2003, 9(3)∶147