老年上消化道急性穿孔21例临床分析

　　作者：郭强,杨龙江,靳巍　　作者单位：解放军第531医院外一科，吉林 通化

　　【摘要】 目的 探讨老年人上消化道急性穿孔的临床特点及治疗方法。方法 回顾分析21例60岁以上上消化道急性穿孔患者的临床资料。结果 21例中胃溃疡穿孔10例，十二指肠球部溃疡穿孔8例，胃癌穿孔3例，单纯穿孔修补术17例，胃大部分切除术3例，死亡2例。结论 老年人上消化道穿孔病情发展快，病死率高，一旦确诊，合理选择术式，应尽早手术治疗。

　　【关键词】 老年,上消化道急性穿孔,治疗

　　上消化道穿孔是外科常见的急腹症，老年人上消化道急性穿孔临床表现常不典型，并存疾病多，病情发展快，病死率高。我院自2004年10月～2008年10月共收治21例老年上消化道穿孔患者，现将诊治情况分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 21例中，男性15例，女性6例，年龄61～88岁，平均69.6岁。胃溃疡穿孔10例，十二指肠球部溃疡穿孔8例，胃癌穿孔3例，其中有慢性消化性溃疡病史12例。临床表现：发病前均有不同程度的上腹部疼痛，但9例无确切的突发上腹部疼痛史或仅有很轻微的腹膜刺激征，血白细胞计数低于10×109/L的15例，而板状腹明显伴有膈下游离气体者仅8例，术前行腹腔穿刺16例，阳性体征者8例(50%)。合并心血管疾病10例，慢性肺部疾病6例，糖尿病4例，肝病3例，同时合并两种以上疾病者8例。

　　1.2 治疗方法 入院后即给予禁食水、持续胃肠减压、补液、抗休克及联合应用广谱抗生素;并积极完善术前相关检查，首先在全麻气管插管下行腹腔镜探查，术中发现穿孔直径约在0.5～2.5cm之间，对溃疡穿孔高度怀疑恶变的组织行术中快速冰冻切片，病理回报为恶性者，行胃大部分切除术或姑息性胃大部分切除术;良性病变者行穿孔修补术。

　　2 结果

　　本组自动出院1例;3例胃恶性肿瘤穿孔中(术中冰冻切片回报为恶性)，2例因肿瘤广泛侵犯周围组织，仅行局部切除修补术，术后出现消化道出血、多脏器功能衰竭等并发症死亡，1例行姑息性胃大部分切除术，术后积极内科治疗未出现明显并发症;其余17例经腹腔镜穿孔修补12例，5例腹腔镜下穿孔修补困难中转开腹修补穿孔。术后瘢痕性幽门梗阻1例，2个月后再次手术治愈。术后并心血管疾病8例，肺部感染4例，创口感染2例，低蛋白血症5例，均经保守治疗后治愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 老年上消化道穿孔的临床特点 上消化道急性穿孔是常见的外科急腹症之一，发病突然，程度较剧烈，腹膜炎体征明显，诊断一般不难。但老年人由于机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，腹壁肌肉萎缩松弛，当穿孔引起腹膜炎时，缺乏典型的突发上腹部疼痛或“板状腹”征，本组无此症表现者占42.9%;同时，其对炎症的应激反应差，使炎症的程度与体温升高、血白细胞的升高等不成比例，给诊断造成一定困难。另外，老年人并存病多，发病时极易被并存病症状所混淆或延误治疗。腹部透视(或平片)及腹腔穿刺可帮助检查，对疑似该病而腹透又阴性者，我们采用胃管内充气或注入76%泛影葡胺(1∶1稀释)法，使10例阴性患者出现气腹征或造影剂外漏显影，提高了术前诊断率。我们对16例行诊断性腹腔穿刺，阳性者8例，其阳性率与穿孔时间的长短及渗出液的多少有关，必要时可行腹腔灌洗细胞学检查，以提高诊断率。

　　3.2 手术时机及手术方式的选择 我们认为老年人上消化道穿孔一旦确诊，只要情况允许，应立即手术，老年人消化道穿孔有其自身的特点，因此手术应以简单、有效、安全为原则。近年来随着消化性溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率已达90%以上[1],手术治疗消化性溃疡穿孔只需治疗并发症而不需胃大部分切除已无争议[2]。1990年Mouret等[2]首先报道腹腔镜胃、十二指肠溃疡穿孔修补术，此后的研究都证明经腹腔镜治疗消化道溃疡穿孔技术是可行的。腹腔镜溃疡穿孔修补术比开腹手术患者损伤小、瘢痕小、痛苦小、术后康复快、住院时间短，这些对老年患者而言更有重要意义。本组行穿孔修补术17例(腹腔镜穿孔修补12例)，术后给予正规内科治疗，除1例发生瘢痕性幽门梗阻再手术外，无其它严重并发症，所有术前有溃疡症状者术后完全消失或明显好转。胃大部分切除术要严格掌握其适应征，以防止术后吻合口出血、瘘的发生，一般认为对全身情况良好，穿孔时间小于6～8小时，胃壁水肿轻，曾有穿孔、梗阻、出血病史，幽门管附近穿孔直接缝合有发生幽门狭窄可能及慢性溃疡药物治疗期间出现穿孔者，才施行该术式[3]，其中以病人的全身情况允许和胃肠壁水肿轻为先决条件。

　　胃癌穿孔是胃癌发生发展的结果，是胃癌后期严重的并发症，其发生率虽较良性穿孔低，但因病人一般情况差，穿孔灶大，肿瘤恶性程度高并多已伴腹腔广泛种植等特点，所以其预后差，死亡率高，治疗上以“抢救生命”为关键，对就诊及时，一般情况较好，肿瘤尚可切除者，原则上行根治术[4],否则只行病灶切除修补术或姑息性胃大部分切除术。本组局部切除修补术2例，姑息性胃大部分切除1例。

　　3.3 术后治疗及预防 术后积极正规内科治疗，防止并发症的发生。做好三级预防，对可疑病例及早行消化道钡透或胃镜检查，便于早期发现溃疡病变，早期治疗，以免溃疡加重进一步恶化为穿孔、癌变。

　　【参考文献】

　　[1] 陈 荣.洛赛克治疗消化性溃疡的临床分析[J].右江医学，2002，30(6):493～494.

　　[2] Mouret P,Francois Y,Vignal J,et al.Laparoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br J Surg，1990,77(9):1006～1011.

　　[3] 华积德.胃十二指肠溃疡穿孔外科治疗的术式选择[J].中国实用外科杂志，1998,18(1):57.

　　[4] 李伟华,刘正升,许永峰，等.胃癌急性穿孔27例诊治体会[J].中国实用外科杂志，2000,20(7):417.