PPH治疗环状脱垂性痔27例临床观察

　　作者：缪剑辉　　作者单位：江阴市中医院 肛肠科，江苏 江阴

　　【摘要】目的：探讨环状脱垂性痔的有效治疗方法。方法：采用痔上黏膜环切吻合术(PPH)治疗环状脱垂性痔27例。结果:总有效率100%，疼痛、出血、肿胀等术后并发症明显少于传统痔切扎术，住院一般7-9 d。结论：PPH治疗环状脱垂性痔安全可靠，痛苦少，住院期短，明显优于传统痔切扎术。

　　【关键词】 吻合器痔上黏膜环切吻合术,环状脱垂性痔;术后;并发症

　　吻合器痔上黏膜环切吻合术(PPH)是基于肛垫下移学说建立起来的治疗重度痔的新术式，是近年来痔手术治疗方面最重要的进展之一。按PPH术暂行规范，其适应症是环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔[1]。近年来，我科在临床实践中发现环状脱垂性痔即使是混合痔，只要处理适当仍可采用PPH治疗，且疗效显著。现将其中27例临床观察结果，报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组27例，男23例，女4例;年龄40-60岁16例，61-85岁11例，均为环状脱垂性痔，且为多伴有外痔的混合痔，病史均在5年以上，大部分患者排便时痔核脱出，须经手法回纳。

　　1.2 方法 术前准备：常规检查血常规、凝血功能、心电图、血生化指标等，有高血压、糖尿病等基础疾病的须经内科治疗控制。术前日晚常规灌肠，晚20：00起禁食。采用腰麻或硬麻，年龄较大及有明显前列腺病史者术前保留导尿。手术中操作：体位取右侧卧位。器械采用苏州贝诺医疗器械有限公司生产的PPH吻合器。先在肛缘前后左右4点皮肤留置7号丝线各1根，用圆形扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛镜并用留置的7号线固定。在肛门缝扎器的显露下，于齿状线上3-4 cm黏膜下层作单荷包缝合。荷包缝针保持在同一水平，出针点原点进针，一般5-6针。旋开圆形吻合器头部至最大位置，吻合器头部导入肛门并使之置于荷包线上方，收紧荷包线并打结。将两根荷包线从吻合器侧孔中拉出。边牵拉边旋紧吻合器，待标志线进入击发窗口后1/3区域，保持吻合器与肛门平行，打开吻合器保险开关，击发吻合器并静待30 s。松开吻合器手柄，将吻合器旋开1/4圈后退出肛门，检查切除黏膜环是否完整。吻合口如有活动性出血的部位用可吸收肠线缝扎止血。仍有突出的静脉曲线和皮赘外痔处作梭形切口予以切除，并剥离曲张的静脉丛。肛门内置入复方角菜酸酯栓(太宁)，保护直肠黏膜，吻合口和外痔创面均覆盖止血凝胶海棉止血。术后6 h后流质，静滴抗生素3-5 d。

　　2 结果

　　本组病例手术均顺利完成，无麻醉意外，无原发性大出血，痊愈出院。住院天数7-9 d，观察术后并发症，便时少量出血3例，有1例于术后第5 d因大便干硬引起较多出血，经局麻松弛肛门后检查，见吻合口部分撕裂，予可吸收线缝合止血。一般均有轻度疼痛、坠胀感，不必特殊处理。疼痛较重予杜冷丁肌注者1例，经检查发现吻合口有较大血肿存在。所有病例均无肛门水肿。术后2周有1例患者出现大便变细，检查发现吻合口狭窄，予以肛门镜扩肛数次后，得以松弛。出院后3-6月随访均无不良反应。

　　3 讨论

　　笔者在临床实践中，发现PPH的最佳适应症应该是脱垂性、环状痔，而不仅仅是内痔。PPH的最大优点，即环状切除痔上黏膜，上拉下移的肛垫组织，阻断痔的血液供应。对于术后所残留的外痔部分，除非较大，一般不予处理。因静脉曲张的外痔常可得到萎缩，赘皮外痔较小者也可不必处理。因此PPH的适应症主要是3个以上痔且伴有脱垂或直肠下段黏膜松弛者。PPH一般采用硬麻或腰麻手术，术前准备应予重视，除了适应症的选择外，患者的体质也需经麻醉科医师认可。手术方式：一般在齿线上3.0-4.0 cm处作单荷包缝合，因为吻合器切除黏膜的宽度一般在2.0-3.0cm，吻合口在齿线上0.5 cm即可。术后并发症的处理：尿潴留：一般身体素质较好，年龄较轻者于术后6 h可自解小便，对于高龄患者、术中预计要切除外痔者可术前保留导尿，手术次日如坠胀疼痛不严重者一般可停止导尿。肛门部疼痛：PPH由于吻合口在齿线以上，肛周皮肤一般不作切口，疼痛远比传统痔切扎术减轻。即使肛周需作外痔切除者，临床出现疼痛程度也比较轻，个别坠胀疼痛较严重者，经检查发现均为吻合口血肿较多较大引起肛门痉挛所致。吻合口出血：术中所见的吻合口出血如为渗血可不必缝合，如发现搏动性出血应予可吸收线缝扎止血，缝扎时要准确、轻柔，防止过度牵拉造成吻合口撕裂。术后每天肛内纳入复方角菜酸脂栓(太宁)或足量痔疮膏，防止大便干硬摩擦吻合口造成出血，如出血量少一般不必处理，出血量较多时应在局麻下扩肛检查，有活动性出血者应用可吸收线缝扎止血[1]。

　　【参考文献】

　　[1]中华医学会外科学分会肛肠外科组.痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范(修订)[J].中华胃肠外科杂志,2005,(4):342.