关于痔的概念与分型的探讨

　　作者：曹波,李绍堂,李志　　作者单位：1贵阳中医学院一附院贵州省肛肠病医院　(贵州　贵阳) 2贵阳中医学院　(贵州　贵阳)

　　【关键词】 痔,诊断,治疗

　　痔是一个古老的概念，马王堆出土的秦汉医书《足臂十一脉灸经》将痔写成“寺”。“寺”的意思是移行、变迁，具有交界之意。在古代痔与“峙”相通，“峙”有高突之意。《医学纲目》中说：“如大泽之中有小山突起为峙”，即认为凡在人体九窍中的小肉突起都称作痔。后来由于肛门部的发病概率较高而特指肛门部的突起疾病。中医肛肠文献均以此为依据对痔进行定义。

　　随着西医的传入，加之对痔的形成原因的认识不同，痔的概念也随之发生变化。Gallen和Hippocrates提出了以痔核内静脉不连续扩张为依据的静脉曲张学，认为痔是人体直肠末端黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛发生瘀血、扩张、屈曲而形成的柔软静脉团[1]。1975年Thomson[2]首次提出肛垫学说，认为肛垫实际上是肛管正常的解剖结构，在齿线上方有宽1.5~2.0 cm的环状组织带， 在右前、右后和左侧形成厚而柔软且高度特化的血管性衬垫，其实质是由特殊的动脉交通构成的血管团，该血管团具有血管海绵体样的作用，对精细的控便具有重要的意义。1994年Loder等[3]在其基础上提出肛垫下移学说，认为当黏膜下层的血管因调节障碍发生瘀血或肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitzs肌发生变性断裂时，肛垫下移即变为痔。但是他们所指的“痔”是“hemorrhoids”，是以出血为主的内痔，与我国痔的概念并不完全一致。从前国内医学界提出的痔的概念包括现在的内痔、外痔、混合痔。很多学者认识到这点，提出把肛垫下移学说作为内痔的成因学说，将内痔的概念定义为：“肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位”[4]。更明确地说，内痔是指肛垫发生病理性改变，以移位突出和出血为特征的疾病。但是，内痔的概念提出后，并没有对外痔做出确切定义，只是表述为“齿状线远侧皮下静脉丛的病理性扩张或血栓形成为外痔”。此概念只包括静脉曲张性外痔和血栓性外痔，而将结缔组织性外痔和炎性外痔排除在外。考虑外痔的概念应该包括所有类型的痔，结合中医肛肠文献，笔者认为应该表述为“外痔是齿状线远侧皮下及皮下组织的病理性改变，以良性突起为特征的疾病”。这样的表述既能涵盖各种类型的外痔的特征，又能明确病变部位，同时又将其与肛管恶性肿瘤区分开来。而混合痔则是内痔和相应部位的外痔相融合。

　　同时，笔者认为有必要对痔进行分型，因为分型比分期更能体现痔的病理特征，更有利于科研教学和临床工作的开展。如肿瘤的分型一样，痔的分型不同，其选择的治疗方式也不同。对于外痔大多数学者都同意原来的4类分型，即静脉曲张性外痔、血栓性外痔、结蒂组织性外痔、炎性外痔。

　　目前内痔只有分期，并无分型，按照其病理特点，建议分为以下5型：1)出血性内痔，主要是各种原因导致的肛垫组织静脉破裂或黏膜破损。临床表现为大便前出血或便时带血、滴血、喷射性出血，便后可自行停止，无包块脱出。直肠镜下可发现齿状线以上黏膜有明显隆起、充血，甚至有明显的出血点。治疗：症状较轻患者注意休息，保持大便通畅，服用一些中药(如槐角丸、三七片、云南白药等);症状较重者，药物治疗无效时，可采用硬化剂注射或痔结扎。2)脱垂性内痔，主要是各种原因引起的肛垫的支撑组织Parks韧带和Treitzs肌发生变性断裂而导致肛垫突出下垂。按症状的轻重分3度。Ⅰ度：便时脱出，便后可自行回纳。Ⅱ度：便时脱出或久站、咳嗽、劳累、负重时脱出，需用手回纳。Ⅲ度：脱出，不能回纳，可伴发绞窄、嵌顿。治疗：Ⅰ度患者注意休息，保持大便通畅，服用一些中药(如补中益气汤等);Ⅱ、Ⅲ度患者药物治疗无效时，可采用痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)或各种肛垫修补重建术。3)静脉曲张性内痔，主要是各种原因引起的肛垫组织中静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变，出现瘀血、扩张和屈曲形成的柔软静脉团。临床表现为患者肛门部坠胀感。直肠镜下发现齿状线以上直肠黏膜下明显静脉丛扩张和屈曲。肛门指检可触及齿状线上方柔软团块，持续压之，团块可缩小。治疗：一般采用非手术治疗，解除各种引起静脉压增高的原因，并促进静脉血液回流。如门静脉高压患者要降低门静脉压，久站、久坐患者要改变体位，同时注意休息，保持大便通畅，服用一些中药(如桃红四物汤、血府逐淤汤等)。4)纤维化性内痔，主要是慢性炎症反应引起的肛垫组织病理性增生、肥大。临床表现为患者的肛门部坠胀感甚至包块突出。直肠镜下发现齿状线以上直肠黏膜苍白、甚至糜烂。肛门指检可触及齿状线上方较硬团块，持续压之，团块不缩小。治疗：除了一般治疗以外，大多数患者需采用痔结扎或切除的外科手术。5)混合性内痔，是指肛垫组织明显有2种或2种以上的病理病变。要根据具体情况进行合理的治疗 。

　　【参考文献】

　　[1] A.G. Parks. De haemorrhoids: A study in surgical history[J]. Guy’s Hospital Reports,1955,104(2):135-156.

　　[2] Thomson WHF. The nature of hemorrhoids[J]. Br J Surg,1975,62(7):542-52.

　　[3] Loder PB, Kamm MA, Nichds RJ, et al. Hemorrhoids: Pathology, pathophysiology and etiolony[J]. Br J Surg,1994,81(7):946.

　　[4] 陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：636.