多发性胃癌的诊治进展

　　作者：谭戈文,王志刚　　　作者单位：上海交通大学附属第六人民医院　普外科　(上海　200233)

　　【关键词】 多发性胃癌,诊治进展

　　多发性胃癌又称多原发胃癌 (multiple primary gastric carcinomas，MPGC)，是一种比较少见的消化系统疾病。自从1855 年由Barth首次报告后，关于该疾病的报道逐渐增多。近年来，随着胃癌诊断技术的进步以及病理组织学检查水平的提高，多发性胃癌的发病率有显著上升趋势[1-2]。

　　1　多发性胃癌的定义及诊断标准

　　多发性胃癌是指胃内多发的、各自独立的2 个以上的胃癌病灶。同时或在6个月内发现的2 个以上的原发癌灶，称为同时性多原发胃癌(SMPGC)，非同时或在6个月外发现的2 个以上的原发癌灶，称异时性多原发胃癌(MMPGC)[1]。

　　目前多发性胃癌的诊断多采用Moertel标准[1]:1)各病灶均可从病理组织学上证明为恶性;2)所有病灶在显微镜下都有正常胃壁组织间隔;3)各病灶并非转移或直接浸润所致;4)以起病的病变以及最大的病变为主病灶，其他病变均为副病灶。

　　2　多发性胃癌的临床病理特征

　　多发性胃癌的患者一般发病年龄较大，49岁以下患者鲜有发现;男性多于女性;发现时病期多较早，但漏诊率较高[3]。Takeo等[3]报道，多发性胃癌在早期胃癌中约占9.6%，在进展期胃癌中约占4.0%。

　　近年来多发性胃癌的发病率呈明显上升趋势[4]。究其原因，与胃镜和病理诊断技术的显著进步以及术后详细的病理形态学检查的普及密切相关，使许多原本可能漏诊的多发性胃癌被检出;另外胃癌患者的高龄化也是多发性胃癌发病率上升的重要原因。多发性胃癌的分布具有一定的解剖特征，位于远端胃者居多。最大病灶直径一般较小，副病灶多位于主病灶附近。然而当主病灶位于上、中1/3胃时，副病灶则更多的位于下1/3胃，故行近端胃切除术时下1/3胃应该仔细检查[5]。在最近的一项病理报告中，Matsuda等[6]发现即使处于早期阶段的多发性胃癌，仍然可以直接侵犯十二指肠。Takeo等[3]发现，多发性胃癌病理标本中分化型癌约占71%、未分化型癌约占29%，而在分化型多发性胃癌中不典型增生更为常见。

　　3　多发性胃癌的发生机制

　　随着早期胃癌确诊病例的增多和对术后详细病理学检查的重视，多发性胃癌的发病率大大增加，远超出外科医生的预期。研究认为，胃癌属于多中心起源[7-8]，即在早期阶段，肿瘤呈多中心发生，且大多数癌灶间距离较近;随着肿瘤不断生长，癌灶逐渐靠近并融合为单个较大癌灶，至肿瘤进展期时已难以分辨癌灶是单发还是多发融合。因此，多发性胃癌在早期胃癌中的比例往往高于进展期胃癌。国内报道早期胃癌中多发性胃癌占14%～30%[9-10]，而进展期多发性胃癌仅占2.29%[11]。

　　对于多发性胃癌的发病机制，目前一般认为DNA错配修复基因hMSH2、hMLH1、hPMS2的突变是其重要原因[12]。此外，BRCA1和BRCA2基因的突变、ALDH2的失活、DNA 复制错误以及17号染色体的数目畸变等也被认为与多发性胃癌的发生存在密切的关系[4]。还有学者认为多发性胃癌可能与p53基因、hMSH6基因的突变以及hMSH6启动子的高甲基化有关[1]。

　　研究发现多发性胃癌在核苷酸微卫星位点D2S136(2号染色体)、MSX2(染色体5q34)、D5S82(染色体5q14-q21)、TP53(染色体17p13.1)有重复[13]，其在微卫星灶的突变表型明显高于单发性胃癌，表现为微卫星的不稳定性[7，14-15]。另有文献报道在多发性胃癌的组织中发现突变的E-钙粘素外显子9的表达[16]。

　　4　多发性胃癌的诊治和预后

　　多发性胃癌的术前诊断主要依靠胃镜检查及消化道钡餐(GI)，但这两种检查方法也各有不足。胃镜不能对全胃作连续检查，存在观察盲区;GI检查虽可以对全胃作检查，但有时钡剂附着不良，影响诊断结果。为了减少多发性胃癌的漏诊，可应用胃双重造影的方法，除了对胃部的主病变观察外，对胃的其他小区域也应作详细观察。用胃镜进行检查时，如发现异常，应行近位摄影、色素撒布等方法进一步明确诊断。反复多次的胃镜检查以及各种染色方法的使用能够有效避免多发性胃癌的漏诊。野见山枯次[17]认为易漏诊的多发性胃癌多局限于黏膜层，直径多在5 mm以下，多位于胃体上部、幽门部及小弯处。国内的学者对多发性胃癌漏诊的可能原因进行了总结：首先，医务人员对该疾病的认识不足，仅仅满足于1个阳性病灶的发现;其次，病理组织学检查欠规范，没有常规进行连续性病理切片检查;再次，术前X线及胃镜检查未能提供MPGC的可及范围;此外，患者对胃镜检查的抵触也是漏诊的原因之一[18-19]。

　　对外科医生而言，术中避免漏诊多发性胃癌首先不能满足于一处恶性肿瘤灶的诊断，应对全胃进行仔细检查，特别是胃角小弯处。仔细探查触摸全部可触及之胃，并剖开标本仔细检查，必要时行术中连续冰冻切片。而术前、术后进行定期的胃镜检查对于减少多发性胃癌的漏诊和及时补救十分必要[20]。对于早期胃癌，术前应行胃镜检查排除多发病灶;术中仔细剖视标本，可疑病灶及切缘立即行冰冻病理组织学检查，以避免切除范围不足。远端胃癌手术切勿遗漏近端病灶，尤其是平坦型早期胃癌，必须行冰冻病理组织学检查确保阴性切缘。　　胡祥等[21]研究发现，分化型多发性胃癌的主副病灶主要分布在有幽门腺存在的中间带和幽门腺区域。具有癌变潜能的异型增生病变与其分布相同，密切伴随。因此，分化型多发性胃癌的切除范围应包括幽门腺区域以及含有幽门腺的中间带。这样不仅切除了肿瘤的好发部位，而且将其发源地及具有高度恶变潜能的处于各个阶段的癌前病变一并切除，从而避免肿瘤的残留和MMPGC的发生。

　　目前的研究认为多发性胃癌的预后与单发肿瘤没有显著差异。多发性胃癌的复发率为18%，单发肿瘤为10%;多发性胃癌的5年生存率为90%，单发肿瘤为94%[22]。但进展期多发性胃癌的病例也不罕见。Baba等[23]报告了1例53岁的女患者，因双侧卵巢癌入院，胃镜检查显示有16处浅表性胃癌病灶，活检结果为低分化腺癌及印戒细胞癌;行根治性全胃切除+双侧卵巢切除术，术后病理报告示胃部竟有43处独立胃癌病灶，限于黏膜下层，双侧卵巢肿瘤证实为印戒细胞癌转移;术后虽给予规范的伊利替康+顺铂化疗，患者仍于手术后1年发生癌性心包炎，保守治疗1个月后死亡。可见避免多发性胃癌的漏诊具有重要临床意义。

　　5　结语

　　随着多发性胃癌发病率的逐年升高，认识该疾病的重要性也与日俱增。本文对目前多发性胃癌的特点、漏诊原因以及应对方法进行了综述。然而仍有许多问题值得讨论，比如：腹腔镜手术对多发性胃癌是否合适?多发性胃癌手术淋巴结清除的范围?术中胃镜检查是否有助于多发病灶的检出?早期多发性胃癌患者是否需要化疗等等。这些临床问题的解决将有助于改善多发性胃癌患者的预后。

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