高血压自发性脑出血CT与临床观察（附103例临床分析）
发表时间：2010-04-01 浏览次数：700次
作者：乐泳池 王九胜 作者单位： 435000 湖北黄石，黄石市中心医院神经内科 【关键词】 脑出血
在我国脑出血占脑卒中的比例远较国外高，且脑出血患者发病急，病死率及致残率均很高，又是神经内科常见病，所以对各种类型脑出血，进行分型分期治疗，降低病死率及致残率，是我们神经内科医生的职责。为此，现将我科1999年1月～2000年1月，住院脑出血病人103例，结合CT与临床观察进行分析，探讨治疗方法，提高治愈率，降低病死率及致残率，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组103例病人中男62例，女41例，年龄36～89岁，平均62.5岁。职业分布：工人49例，干部20例，农民18例，家庭妇女16例。经综合治疗，病人痊愈33例占32.04%，好转54例占52.43%，死亡7例占6.80%，自动出院9例占8.74%。入院时血压≥150/90mmHg 93例占90.29%。
1.2 临床类型及出血量 见表1。死亡7例中，壳核出血3例，出血量分别为85.1ml、108ml、173.5ml，脑干出血2例出血分别为8ml及12ml，丘脑出血1例出血量为65.4ml，脑叶出血1例出血量为85ml。
表1 临床类型出血量（略）
2 讨论
2.1 脑出血的临床表现 基本上可分为全脑损害征及局部的灶体及继发脏器功能障碍。脑血肿压迫使周围脑组织出现缺血水肿区，也存在半暗带，其中心为血块及坏死脑组织。脑缺血：血肿压迫使周围组织严重缺血，血管通透性增高，管壁破坏，血液成分渗出或漏出，使坏死中心区不断扩大，导致颅高压及其他部位脑供血不足。脑水肿：局部病灶水肿弥散至全脑，水肿主要在白质，早期为血管源性水肿，后期合并细胞毒性水肿。血肿靠近脑室或破入脑室，引起脑脊液循环障碍而加重颅高压及脑水肿。继发性损害：血肿、水肿，颅高压可诱发脑组织移位而形成脑疝。损害下丘脑而引发中枢性高热、应激性溃疡、电解质紊乱等。加上药物损害、免疫功能的改变、合并感染等而引起心、肺、肾功能衰竭。
2.2 治疗原则
2.2.1 内科治疗原则 为调控血压，抗脑水肿，降低颅内压，改善脑营养代谢，防治合并症。
2.2.2 按CT分型的治疗原则 （1）壳核出血分5型：Ⅰ：血肿扩展至外囊。Ⅱ：血肿扩展至内囊前肢。Ⅲa：血肿扩展至内囊后肢；Ⅲb：血肿扩展至内囊后肢，破入脑室。Ⅳa：血肿扩展至内囊前后肢；Ⅳb：血肿扩展至内囊前后肢，破入脑室。Ⅴ：血肿扩展至内囊及丘脑。血肿≤30ml，脑干池正常，保守治疗，如破入脑室，可采用侧脑室引流加脑脊液置换疗法；如血肿≥31ml则考虑手术治疗，有微创钻颅穿刺，开颅清除血肿加侧脑室引流。（2）丘脑出血分3型：Ⅰa：血肿局限于丘脑；Ⅰb：血肿局限于丘脑，破入脑室。Ⅱa：血肿扩展至内囊；Ⅱb：血肿扩展至内囊，破入脑室。Ⅲa：血肿扩展至下丘脑或中脑；Ⅲb：血肿扩展至下丘脑或中脑，破入脑室。血肿＜10ml，内科保守治疗。血肿≥15ml，则须行钻颅穿刺或开颅清除血肿手术。破入脑室者，可侧脑室引流加脑脊液置换。血肿≥30ml，则须行开颅清除血肿手术。（3）脑叶（皮质下）出血：根据血肿大小及脑室受压情况而定，血肿＜30ml，内科保守治疗。血肿31～50ml微创颅穿刺，血肿＞50ml，须开颅清除血肿。特别是脑室明显受压时，更须开颅清除血肿手术治疗。（4）小脑出血：出血量＜10ml可内科保守治疗，血肿＞10ml则须手术治疗，破入脑室者，则须做侧脑室引流［1］。（5）脑干出血：大多数内科保守治疗，有继发脑室积血及脑池积血者，可行侧脑室引流加脑脊液置换［2］。
2.3 预后的估计
2.3.1 死亡率 在本组103例中，仅有7例死亡，并不是我们治疗手段高明，而是有些病例，在生命垂危，必死无疑时，自动出院，而减少了死亡率，如果统计上自动出院的患者则死亡率达到16%。
2.3.2 死亡情况 死亡7例中，壳核出血3例，出血量分别为85.1ml、108ml、173.5ml，入院时已脑疝形成，入院仅数小时则告临床死亡。2例为脑干出血，出血量为8ml及12ml，与大多数文献报道出血量＞5ml，预后不大相符。1例丘脑出血死亡病例，出血量达65.4ml，入院后十余分钟并发脑疝死亡。1例为脑叶出血患者，出血量为85ml，侧脑室明显受压，中线移位明显，但家属不同意手术治疗而死亡。
2.4 治疗体会 除上述各类治疗方案外，我们科室对脑出血患者（出血破入脑室时）采用侧脑室引流联合脑脊液置换治疗［3］，由于及时清除积血，促进脑脊液循环，减少蛛网膜下腔堵塞而继发脑积水及颅内压增高，取得了满意的疗效，在此我们推荐脑脊液置换疗法，也是治疗脑出血有效可行简便方法之一。
3 小结
本文对2年住院的103例脑出血患者进行了分型调查，及各型出血量的估算，对估价预后有一定的帮助。本文对各型脑出血的治疗，结合文献报道，提出了各型治疗原则，供同道参考。在治疗过程中，我们体会到，侧脑室引流加脑脊液置换，对减低死亡率，提高生存率，有明显的效果，建议广泛推广脑脊液置换疗法，可以有效地提高脑出血的治愈率及降低死亡率。
【参考文献】
1 朱辉，饶明俐，刘辉.小脑出血34例临床分析.中风与神经病学杂志，1998，15（3）：173-174.
2 姜万奎，张淑琴，金类兰.46例原发性脑干出血的临床分析.中风与神经病学杂志，1999，16（1）：47-48.
3 曹洪升，崔韦毅，张少萍，等.一次性穿刺行血肿与脑室引流治疗基底节压脑出血破入脑室.中国神经精神杂志，1999，2：120-121.
