肾结核45例分析
发表时间：2012-03-20 浏览次数：665次
作者：张松旺,杜斌 作者单位：内蒙古呼伦贝尔市结核病院普外科 (扎兰屯)
【摘要】 目的：提高肾结核(RT)的诊治水平。方法：回顾性分析45例RT病例的临床资料。结果：膀胱刺激症状、血尿、腰痛是最常见临床症状。本组采用药物治疗18例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，三联治疗疗程6～9个月。27例手术治疗行患侧肾、输尿管切除。术后抗结核治疗半年以上。结论：早期RT短程三联药物治疗效果满意，RT肾切除应尽可能切除患侧输尿管。
【关键词】 结核,肾,诊断,治疗
资料与方法
2005～2009年收治RT患者45例，男27例，女18例;年龄17～75岁，平均39±13.5岁。左肾结核18例，右肾结核22例，双侧肾结核5例。症状依次为尿频、尿急、血尿、腰痛，尿常规异常43例，尿抗酸杆菌阳性6例，尿结核菌培养阳性35例，尿PCR-TB-DNA阳性率28.9%。
影像学检查：本组45例均行静脉肾盂造影(IVU)检查，诊断RT 28例62.2%，CT检查诊断RT 35例77.8%，膀胱镜检查20例，病理诊断膀胱结核3例。
结 果
本组采用药物治疗18例，均采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺，三联治疗疗程6～9个月，疗效满意。27例手术治疗，23例行肾和部分输尿管切除，3例肾功能不全患者先行肾造瘘术后待肾功能改善分次行患肾切除术和结肠膀胱扩大术，1例抗结核治疗半年后随访因患肾功能严重损害而行患肾切除。全部患者术后行病理检查证实为RT，术后抗结核治疗半年以上。
讨 论
RT好发于青壮年，在小儿及老年人中少见。近年来女性发病率有上升趋势，本组男女比例为3:2，男性多于女性，可能与样本选取的地域差异有关。
RT早期往往无任何临床症状，只在尿检查时发现有异常，尿中可有少量蛋白、红细胞和白细胞，此时如果定期查尿，可能查出结核杆菌。膀胱刺激症状是RT最常见的表现。临床上不典型的RT患者并不少见，应引起重视，应进行全面的、特征性的客观检查，进行综合分析，作出正确判断，以免漏诊或误诊。本组有5例健康体检后继续检查确诊为RT，15例按非特异性泌尿系感染反复应用抗生素不见好转后，进一步检查才确诊为RT。龚宇等[1]认为：中青年患者反复出现无症状血尿;长期未明原因的腰痛;仅有轻微一侧腰痛、无显著膀胱刺激症状，IVU显示不明原因的单侧输尿管下端梗阻应考虑存在RT。
实验室检查是临床诊断RT的重要手段，尿结核菌培养由于需时间长，难以满足临床诊治需要，尿液抗酸杆菌简便，但易与其他耐酸杆菌相混淆发生假阳性。本组尿PCR-TB-DNA阳性率28.9%，远远低于文献报道，但其中6例逆行插管成功者引流液PCR-TB-DNA阳性率为100%，分析可能为RT引起输尿管狭窄或闭锁，致使膀胱内尿液为健侧分泌，因而出现假阴性，所以对于阴性患者应该进一步检查是否存在尿路梗阻，如果存在应进行插管留取引流液检查。
RT的X线诊断主要依靠IVU及逆行泌尿系造影，本组IVU诊断符合率62.2%。需行逆行泌尿系造影者，宜先行预防性抗结核药物治疗1周以上，造影后尽快决定治疗方案，以免诱发肾脏严重感染。晚期RT破坏严重，IVU表现不显影，CT则能显示增大的肾脏，萎缩的肾实质、钙化斑、肾盏破坏、肾盂增大及输尿管增厚等病理改变[2]。CT对诊断早期肾实质结核病灶有重要价值，可显示结核结节钙化，结核性空洞及肾盂输尿管结核的继发性改变，本组CT检查阳性率77.8%。
近年来药物治疗RT趋势逐渐扩大，现采用的短程化疗方案能较好防止耐药菌的发生及结核病的复发。具体方案由异烟肼、利福平、吡嗪酰胺3种灭菌药组成，疗程为半年，疗效满意。本组45例均给予抗结核药物治疗，其中18例不用手术达到临床治愈。本组27例因单侧肾病变严重，继发感染，新近发生难控制的高血压以及钙化的无功能的RT施行肾输尿管切除术，切除至输尿管膀胱壁段。患侧输尿管末端残留过多可能是造成术后长期膀胱刺激征的根源，即使再采用3联抗结核治疗也可能无法治愈[3]。本组无1例行肾部分切除。在决定是否需行膀胱扩容或尿流改道时，对挛缩性小膀胱的确诊是关键。IVU片上显示的小容量膀胱不一定就是已发生显著纤维化的终末期膀胱(ESB)，可能是结核性菌尿强烈刺激导致膀胱的过度收缩，后者在经过短期(如2周)抗痨治疗后常可恢复到正常容量。因此，适时复查IVU可能避免非必要的扩容或改道手术。本组5例伴膀胱挛缩者患肾输尿管切除术后抗结核治疗6～12个月后需行扩大膀胱术仅1例。
【参考文献】
1 子龚宇,卢根生,宋波,等.肾结核临床诊治的新特点.中华泌尿外科杂志,2003,1(41):55-57.
2 GAO ZW,CHENG YH,CHEN W,et a1.Diagnosis and treatment of renal tuberculosis.China Journal of Modem Medieine,2005,15(16):26-29.
3 BEN CKEROUN TS,KRIOUIL A,BELKCEM A,et al.Urogonital tuberculosis in children.Arch Pediatr,1997,4:857-861.
