腹外疝无张力修补术后不良反应临床分析

　　作者：张坚,张仲如,黄仕雄　　作者单位：广州 广州市第12人民医院

　　【摘要】 目的 探讨腹外疝无张力修补术后不良反应原因及再次手术策略。方法 回顾性分析3例无张力疝修补术后不良反应的临床资料。结果 本组病例1例为复发，1例为瘘管形成，1例为感染;再次手术术后随访未见不良反应。结论 腹外疝无张力修补术后不良反应与修补缝合技术、患者年龄、腹内压增高等因素相关;再次手术是治疗的主要方法。

　　【关键词】 腹外疝,无张力修补术,不良反应

　　腹外疝是普通外科最常见的疾病之一，发病率约为人群的1.5%，以腹股沟疝的发病率居高，而且该病多见于老年人。疝的复发是腹股沟疝手术需要解决的难题之一。无张力疝修补术的开展有效地降低了腹股沟疝术后的复发率，但仍有不良反应出现。1999～2008年我院行腹外疝无张力修补术120例，均采用膨体聚四氟乙烯生物性植入网作为补片。术后发生不良反应3例，1例为复发，1例为感染，1例为瘘管形成。现将资料总结如下。

　　1 临床资料

　　例1：男性，79岁，右侧腹股沟嵌顿性斜疝。发病3 h行腹股沟斜疝无张力修补术，术中未见肠管坏死，1周后康复出院。术后2年，右侧腹股沟斜疝复发，于2005年7月25日再次手术，术中发现网片卷曲、移位，予高位游离疝囊，缝合缩小疝内环口，在原网片上方重新置入新网片，网片超过耻骨结节1～2 cm，并与耻骨结节处腱膜组织缝合固定。二次术后至今未有复发。

　　例2：男性，73岁，双侧腹股沟易复性直疝。择期行双侧腹股沟直疝无张力修补术，1周后康复出院。术后2年，出现左侧腹股沟切口红肿、疼痛，见有一0.5 cm皮肤破溃口，渗液，予清除破溃处部分皮下丝线线结，切口敷药，口服抗生素，但破溃口一直无法愈合，反复渗液，并有脓液，检查发现局部从皮肤至耻骨结节处形成一个窦道，经清创、换药等措施，治疗半年未有改善，考虑补片引起瘘管形成，2006年3月19日再次手术，术中见耻骨结节处骨膜因与网片长期摩擦，呈耻骨炎表现，取出整个补片，局部清洗，逐层缝合，术后伤口愈合，无并发症发生。

　　例3：男性，59岁，结、直肠多发性息肉恶变，择期行Miles手术，术后6 d腹部切口裂开予减张缝合，2周后恢复出院。半年后出现腹壁切口疝，疝环逐渐增大至20 cm×20 cm，择期行腹腔镜腹壁切口疝修补术，放置30 cm×20 cm戈尔防粘连补片，术后7 d出现切口红肿、渗液，并出现腹膜炎症状，逐渐加重，考虑肠瘘，手术探查，发现补片边缘有4 cm的钉与腹膜部位松脱，小肠三处破裂，予切除部分小肠，取出补片，缝合伤口。2004年12月3日再次手术，行Sublay修补法(肌后置补片修补法)疝无张力修补术，即修剪好切口皮肤、皮下组织、腹膜，缝合腹膜后将大补片置于腹膜与腹直肌后鞘之间，四周予可吸收线妥善固定，减张缝合皮肤，皮下及补片之间留置引流管一条，术后按期拔管、拆线，康复出院。至今未有复发。

　　上述病例均为老年人，3例均伴有慢性咳嗽，伴前列腺增生2例(例1、例3)，慢性便秘2例(例1、例2)，肥胖1例(例3)，过敏体质1例(例2)。再次手术都是选择患者一般情况良好，咳嗽、便秘等症状明显改善时进行，术后积极控制慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等合并病。随访24～48个月，未见再有不良反应。

　　2 讨论

　　无张力疝修补技术可减少患者术后疼痛、牵扯感及降低复发率。聚四氟乙烯生物性植入网是合成生物材料(合成高分子材料)，有组织相容性好、抗拉力强和柔韧自如、可根据需要随意剪裁、容易消毒等优点。还具有诱导成纤维细胞生长的作用，能促进其“长入”纤维间隙而共同形成坚韧的纤维状结构[1]。置放后，网眼中可有纤维组织长入，使网片紧密贴附于组织间。需要注意的是，人工补片对人体而言，毕竟还是异物，在任何组织缺损的人工材料修复术中，可能会有的不良反应包括：感染、发炎、炎性反应、粘连、瘘管形成、血肿以及复发，其中以复发为最多。

　　2.1 复发 随着手术病例数的增加和随访时间的延长，无张力疝修补术后的复发问题越来越被重视，据报道，国内腹股沟疝无张力修补术后5年的复发率1.0%～3.0%。腹外疝无张力修补术后复发原因是多方面的，从本组的资料和结果分析，我们体会到无张力疝修补术后腹股沟疝的复发主要与以下4个方面有关[2]：①没有真正理解和掌握无张力疝修补术的原则和技术操作，对现代疝解剖的“耻骨肌孔”概念和修补材料的皱缩问题缺乏认识，包括：网塞位置放置不正确或疝环口过大没有缝合缩小，致使疝从网塞旁脱出;网塞与疝环口的缝合固定不确切，术后网塞下滑;网片放置不平整、固定不当导致补片卷曲、移位;网片太小、皱缩、位置过高，内下脚覆盖未超过耻骨结节。②患者存在导致腹内压增高的合并病，如：慢性咳嗽、前列腺增生、慢性便秘等。另外患者年龄大，胶原代谢障碍致使腹壁退行性改变，也是无张力疝修补术后复发的一个重要因素。③对嵌顿疝应慎重应用，特别嵌顿时间长、绞窄性疝及局部组织明显水肿不适宜用补片。④腹腔镜疝修补术均采用全麻，所用的材料昂贵，整个治疗费用较大，如果手术失败，会大大地增加患者的经济负担，特别对于曾做过手术的切口疝患者，由于前次手术会引起粘连，操作可能困难，钉固定能否十分牢固，都会影响手术成功，因此是否使用腹腔镜进行手术要十分谨慎。

　　手术是唯一治愈复发疝的有效方法，拖延手术必然造成腹股沟区组织更加薄弱，且复发疝的疝环通常比原发疝环小，更易造成嵌顿疝而增加患者的风险。由于使用合成网片后复发的再手术，要考虑到网片刺激致使组织水肿，张力条件下缝合关闭疝囊和缝合修补筋膜缺损容易造成组织撕裂。所以，对于无张力疝修补术后腹股沟复发疝的处理，不应使用传统的张力性疝修补术。我们建议仍选择经原手术部位前入路的无张力疝修补术。再次手术时，网片周围粘连紧密，有时坚硬如板状，再次手术距前次手术时间越长，分离越容易。我们认为再次手术时间以前次手术后1.5～2年较为恰当，此时组织水肿已消退，粘连部分吸收，解剖时层次比较清楚，利于手术操作。对于无继续治疗意义的原网塞和网片，由于分离比较困难且渗血多，容易增加对组织的损伤，另一方面，对于腹壁薄弱者，原网塞网片对腹壁仍有一定的加强作用。所以，除非影响本次手术操作或产生局部压迫症状导致患者疼痛，以不切除为好。最好用可吸收线缝合，或单股聚丙烯线，不宜用多股编织线特别是丝线。补片的皱缩是疝复发的主要原因之一，有专家认为术后可缩小40%左右，故补片的面积要大于缺损面积的40%为佳。由于之前手术缝合部位的失败，而导致缺损时，间断式缝合法可以提供额外的加强。

　　2.2 感染、瘘管形成 除了复发，腹外疝无张力修补术后出现感染、瘘管形成等其他不良反应比较少见。对于腹外疝无张力修补术后出现感染、瘘管形成的问题[3]，究其原因：①该类疾病的患者绝大多数是老年患者，抵抗力比较差。②术中操作引起出血而又止血不彻底。③术后伤口护理、预防感染措施不得当。④人工补片对人体而言还是异物。因此，术前应针对患者情况充分考虑。修补中注意：①保持无菌。②手术野彻底止血，减少术后渗血。③充分引流，修补缺损区后由于异物刺激，组织渗液，必要时应放置橡皮片或细管引流以防止积液导致继发感染。引流物一般在术后24～48 h内拔除，拔除引流后局部还有渗液时可穿刺抽吸。④修补区要适当加压包扎，使网与组织紧密接触相贴。⑤围手术期使用抗生素。⑥过敏体质的患者慎重考虑是否植入补片。如果发生感染，积极的治疗是必要的，无法根治的应取出植入物。特别是膨体聚四氟乙烯生物性植入网修补后的牢固性及抗感染能力不及聚丙烯和聚酯网，此网一旦感染，大部分需移去补片。

　　总之，对腹外疝无张力修补术后不良反应，需认真查找原因。一方面，要求提高手术技巧。另一方面，积极控制合并病，如慢性咳嗽、前列腺增生、便秘等诱发因素，调整好患者的身体状况。选择适合的手术时机，科学制定再次手术方案，是减少腹外疝无张力修补术后不良反应的重要措施。

　　【参考文献】

　　1 张鑫奎，马秀岩.腹壁缺损的修补——碳纤维网的应用.中国实用外科杂志，1997，17(11)：647648.

　　2 马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析.中国实用外科杂志，2002，22(12)：730731.

　　3 吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2000.906923