带蒂胆囊瓣修补肝外胆道壁缺损术疗效分析

　　作者：陈建立,张国志,李会利,冷希圣　　作者单位：063000 河北省唐山市，华北煤炭医学院附属医院普通外科

　　【关键词】 胆囊瓣

　　肝外胆道缺损的处理是胆道外科的难题之一，传统的处理方法是实行胆肠Roux en Y吻合术，但它具有胆道逆行性感染等问题。我院自1996年至2006年利用带蒂胆囊瓣修补肝外胆管壁缺损36例，取得了一些经验，报告如下。

　　[1] 资料与方法

　　1.1 一般资料 自1996年4月至2006年1月我院共实施带蒂胆囊瓣修补肝外胆管壁缺损36例，其中男21例，女15例;年龄29～62岁，平均年龄48岁。肝门部胆管狭窄 4例，左或右肝管狭窄伴肝内外胆管结石7例，肝总管狭窄伴肝内外胆管结石7例，胆囊肝总管瘘3例，胆总管结石并穿孔9例，胆总管狭窄4例，损伤性胆总管狭窄2例，缺损大小2.1 cm×1.1 cm～4.1 cm×3.4 cm。

　　1.2 方法 取右上腹经腹直肌切口，手术进腹后先探查胆管狭窄和结石分布情况。(1)胆囊胆管瘘及胆总管结石并穿孔者，取净胆管内结石，修剪肝、胆总管缺损处坏死边缘。(2)胆管狭窄者，显露、切开狭窄段上方扩张胆管的前壁，逐步切开狭窄段，切除胆管周围的瘢痕组织。(3)向上探查左、右肝管，向下探查胆总管下端的开口，必须确定上下均通畅，无结石及狭窄，即“上通下松”原则。(4)游离胆囊管，丝线结扎，注意避免损伤胆囊动脉。逆行分离胆囊床游离胆囊，切除胆囊后壁，根据胆管壁缺损的大小及形状修剪胆囊前壁。(5)翻转胆囊壁片，用 6 0可吸收缝线与胆管壁黏膜对黏膜缝合。先缝右侧及上缘，然后放置支撑管，支撑管要通过狭窄部位。两侧肝管狭窄用“Y”管作支撑管，2短臂放入左右肝管。支撑管放妥后缝合左侧及下缘。(6)注水检查无渗漏，在肝下间隙放置硅胶管引流。48 h后无渗液拔出硅胶管，术后带管3～6个月，在放置T管期间应每周用生理盐水20 ml加庆大霉素8万U和甲硝唑液交替冲洗T管 1～2次，以减少胆泥沉积，预防形成结石。经T管造影复查证实无残石及狭窄后拨管。

　　1.3 随访 采用电话或书信问卷方式，随访时间1～6年，平均37个月。其中5年以上3例，2～5年25例，2年以下8例，无失访病例。

　　[2] 结果

　　本组36例患者，于术后第7天发生胆汁漏1例，经充分引流，痊愈出院。患者术后1年出现胆管炎合并肝脏功能受损1例，经非手术治疗好转。余患者均无明显胆汁漏、出血等并发症，术后随访1～6年，饮食与活动正常，皮肤及巩膜无黄染，大便无白陶土样改变，血生化检查肝脏功能无受损。

　　[3] 讨论

　　肝外胆道缺损主要发生于肝内外胆管结石、胆道损伤，Mirizzi 综合征等[1]。利用自身组织进行肝外胆道缺损的修补，因保存了胆道口括约肌功能，不改变胆道、肠道的原有解剖，避免了胆肠内引流所引起的术后并发症，被认为是比较理想的术式[2]。本组36例患者采用带血管蒂的胆囊瓣修复肝外胆道缺损，效果良好。笔者体会：(1)在所有自体组织中，胆囊瓣效果最好。胆囊位置邻近肝外胆道并且活动度大，加上胆囊动脉携带的胆囊瓣起始段长度一般为1～2 cm，以这为旋转弧可任意翻转胆囊瓣，可覆盖上自肝门部，下至胆总管下段的任意一段胆道。(2)胆囊瓣面积较大，可以根据胆道缺损的大小和形态，任意修剪。(3)由于胆囊瓣组织与胆管的组织来源相同，使胆囊黏膜有较好的相容性，术后瘢痕小。胆囊瓣含有较为恒定的胆囊动脉及其深、浅支，血供有保证，皮瓣存活率高，并且可选择性的利用胆囊的不同部位制成带血管蒂的瓣膜。一般认为，带血管蒂的胆囊瓣修复肝外胆道缺损的适应证为：胆管缺损大，纵长超过胆管直径的2倍，宽度超过周长的1/3;缺损以下胆管和胆道口括约肌功能正常者[3]。但以下情况不宜采用：(1)癌肿浸润：采用带蒂胆囊瓣修补缺损常不能彻底切除癌肿，因此除非在局部粘连严重而不适合于实行胆肠Roux en Y吻合术的情况下采用。(2)胆囊壁急性炎症：严重的炎症所形成的血栓使胆囊瓣血供受损，吻合口愈合不良，易并发胆漏等严重并发症。(3)胆管的缺损长径大于2 cm，直径大于胆管周径1/2：胆管的大段丢失，使排泌胆汁的神经 肌肉调节机制受损，即使替代胆管的材料保持通畅，肝脏也可能会出现损害。本组1例胆道大块缺损的病例，术后随访无胆道狭窄情况。但仍出现了胆管炎和肝功能损害情况。

　　在修复胆道缺损时应注意以下情况：应切除胆道周围肉牙组织和瘢痕组织，显露正常的胆道黏膜;胆囊瓣膜转位时，注意不要使血管受压，以免影响血供;使用的胆囊瓣膜要略大于缺损，使缝合时无张力;必须要在胆道内放置支撑管，防止术后胆管再狭窄。而且T管留置时间一般不得少于 6个月，在放置T管期间应每周用生理盐水20 ml加庆大霉素8万U和甲硝唑液交替冲洗T管1～2次,以减少胆泥沉积,预防形成结石。

　　【参考文献】

　　[1] 声泉.肝内胆管结石的手术选择.中国普外基础与临床杂志,2004,22:382 384.

　　[2] 力建,李梅生.肝叶切除治疗肝内胆管结石的体会.中国普外基础与临床杂志,2003,8:109 112.

　　[3] 冉编图. 关于胆囊切除术致医源性胆管损伤的几点意见.中国实用外科杂志,2004,5:53 55.