39例急性重症胰腺炎的治疗分析

　　作者：廖荣魏,宋越　　作者单位：梅州市梅江区金山卫生院外科，广东 梅州 514000

　　【关键词】 急性重症胰腺炎

　　急性重症胰腺炎(severe acute pancreafitis，SAP)是一种临床常见且来势极为凶险的急腹症。近年来随着对胰腺外科基础及临床研究的不断深入，提出了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因和不同病期进行处理的“临床综合治疗方案”，从而提高了急性重症胰腺炎的治愈率。现将我院1996年1月至2007年4月收治的39例SAP患者的临床资料分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组共39例，其中男18例，女21例，年龄<45岁12例，45～60岁22例，>60岁5例。均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组SAP的临床诊断和分级标准 。其中SAPⅠ级11例，Ⅱ级28例。发病诱因胆源性最多为24例，非胆源性15例(其中酒精性7例，暴饮暴食3例，妊娠、腹部手术及不明原因诱发者5例)。

　　1.2 临床表现

　　入院时48.7%(19例)的病例血压偏低或呈休克状态，血清淀粉酶大于500U者占56.4%(22例)，血清钙低于9mg/dl以下者占61.5%(24例)，白细胞计数均在1万以上，腹腔穿刺30例，阳性者占86.7%，其淀粉酶均在1000U以上。全组病例均具有急性重症胰腺炎的临床症状和体征。

　　1.3 治疗方法

　　23例因无明显继发感染而采取非手术治疗。主要包括：严密检测心、肺、肾等重要器官或系统的功能，及早发现和治疗其功能障碍;检测血糖变化，合理利用胰岛素;禁食、胃肠减压、应用制酸药物等使胰腺休息;用生长抑素抑制胰腺外分泌;积极扩容抗休克;纠正水电解质及酸碱平衡;肠外营养(TPN)或肠内营养(EN)支持;使用硫酸镁、甘遂等导泻以促进胃肠道功能恢复;预防性应用能通过血胰屏障并且对肠道常见菌有效的抗生素。

　　16例入院时已有继发感染征象，并发胆石症或严重腹膜炎而行手术治疗。其中胰被膜切开、胰床松动加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗8例;胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除4例;胰被膜切开、胰床松动加胆囊切除2例;左、右大麦氏切口引流1例;累计腹膜后者同时联合采用经后腰部腹膜后引流1例。

　　2 结 果

　　2.1 非手术治疗组

　　23例非手术治疗病人中，并发休克2例，急性肾功能衰竭1例，腹腔内感染2例，胰腺假性囊肿3例，其中1例观察6周后行中转手术处理，该组无1例死亡。

　　2.2 手术治疗组

　　16例手术病人中有2例梗阻性胆道疾病患者治愈;1例胆源性重症胰腺炎伴多器官功能损害，入院后急诊手术，术后5小时死亡;1例酒精性患者术后因并发腹腔内感染而引起多脏器功能衰竭死亡;其余患者均治愈。

　　3 讨 论

　　SAP是一种病因复杂、病情凶险的急腹症，是一种呈瀑布样发生的全身炎症反应综合征(SIRS)。SAP的病理分3期：急性反应期、感染期和残余感染期。早期手术容易诱发创伤和急性应激反应，并使原有的血胰屏障破坏，加重局部和全身炎症反应综合征，且容易诱发感染，而SAP一旦感染其并发症的发生率和死亡率将明显增加，非手术治疗则可能纠正SAP引起的一系列早期急性生理紊乱。非手术治疗的重点是加强重症监护，纠正血液动力学异常，营养支持，同时预防治疗休克、肺水肿、呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾功能衰竭(ARF)及胰性脑病等严重并发症。具体方法包括：①大量补充液体，纠正水电解质紊乱和调节酸碱平衡，适当应用利尿剂(20%甘露醇)，以减少腹水，同时也可以排除体内的酶性物质。②应用新鲜血浆及白蛋白以提高血浆胶体渗透压，维持有效血循环的稳定。同时提供抗胰酶活性物质，减轻对全身各脏器的损害;并且给予低分子右旋糖酐或复方丹参改善胰腺的微循环也非常重要。③常规应用抗酶性物质的药物，减少酶性物质的分泌，减轻其对局部的消化作用和对全身脏器的损害。④早期应用抗生素预防继发感染。并给予吸氧，以提高患者的血氧浓度。⑤腹腔有大量渗液时作腹腔穿刺引流。

　　在非手术治疗的过程中，也不能忽视手术治疗，应严密观察，如出现胰腺大片坏死，感染或形成胰周、腹膜后脓肿，治疗效果不佳或病情进一步恶化时，应及时手术清除坏死组织和充分引流。胰腺实质坏死>30%时，即使临床上无明显感染征象，也应考虑手术治疗。在我院收治的39例病例中，非手术组中3例并发假性囊肿，其中2例经保守治疗完全吸收，1例观察6周后行手术处理，该组无1例死亡;手术组中两例因并发多脏器功能损害而死亡，其余治愈。提示施行按不同病因及不同病期进行处理的“临床综合治疗方案”，不仅可以提高治愈率，降低死亡率，而且也减少了并发症的发生率，值得临床推广。