阑尾切除术后粪瘘21例临床分析

　　作者：刘效锋 吴德顺

　　粪瘘是阑尾切除术后较严重的并发症，虽为低位肠瘘，很少造成生命威胁，但给病人造成较大痛苦。我院自1992年8月～2003年6月共实行阑尾切除术2632例，术后发生粪瘘21例(发生率0.79%)。现结合临床报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组21例中男12例，女9例;年龄最小14岁，最大81岁，平均37岁。术中见化脓性阑尾炎2例，坏疽性阑尾炎7例，坏疽穿孔性阑尾炎12例。其中伴局限性腹膜炎者13例，弥漫性腹膜炎者8例。手术置引流者19例(烟卷引流或/和硅胶管引流)，未置引流者2例。

　　1.2 临床表现 粪瘘常发生于阑尾切除术后3～8天。该组中于该期发现粪瘘者18例。一般均有腹痛、发热、局限性腹膜炎。其中，伴切口感染15例，腹腔引流口或感染切口有恶臭。粪便样脓液流出者18例，慢性瘘管经久不愈者3例(1例经手术探查确诊，2例经瘘管造影确诊)。1例81岁女性患者因粪瘘后感染性休克、肾功能衰竭而死亡。

　　2 讨论

　　2.1 原因 粪瘘发生原因可总结如下:(1)阑尾残断结扎线脱落是造成术后粪瘘的最常见原因。其多发生在残端结扎不牢、残端保留过短或阑尾根感染性炎症严重，组织水肿易碎而结扎过紧以至断裂时。(2)阑尾根部及盲肠壁炎症重、组织水肿、脆弱，不能作荷包缝合，术后残端愈合不良、坏死、穿孔。(3)盲肠周围或盲肠壁内脓肿向肠腔及腹壁穿破形成粪瘘。(4)术中误伤肠壁而又未及时修补或修补后愈合不良、坏死、穿孔。本组1例即为术中寻找阑尾分离粘连时致盲肠破裂，修补后愈合不良而致粪瘘。(5)腹腔内放置过硬引流管压迫盲肠壁，引起盲肠坏死、穿孔。本组1例因烟卷引流放置不当，烟卷直接压迫盲肠壁致肠壁坏死、穿孔，发生粪瘘。(6)诊断错误。某些回盲部疾病(如肿瘤、结核、Crohn病)误诊为阑尾炎，误行阑尾切除，术后病变继续发展穿破肠壁而致粪瘘。

　　2.2 治疗 粪瘘原则上以非手术疗法为主。早期要积极处理，首先要引流通畅，控制感染，消灭脓腔，避免新的瘘道形成。注意保护创口周围皮肤，可给氧化锌软膏外用，同时亦应加强全身营养支持治疗。多数粪瘘经姑息性治疗可自行愈合。以下三种情况需二次手术:(1)3～6个月以上经久不愈的粪瘘。(2)瘘口远端肠管梗阻。(3)回盲部有并存疾病(如肿除、瘘口修复术)。除1例因粪瘘后发生感染性休克、肾功能衰竭死亡外，其余均愈后良好。

　　2.3 预防 粪瘘重在预防。行阑尾切除术时应注意以下问题:(1)阑尾切除术时不宜一味追求小切口，以免暴露不良，寻找阑尾时牵拉过度而致意外损伤。术中操作宜轻柔细致，避免损伤肠管。尤其当阑尾炎症重，已被粘连包裹形成脓肿时，组织充血水肿而脆弱，分离时更应小心，以免撕裂肠壁。(2)阑尾残端不宜过短，但不超过1cm。结扎线松紧适宜，特别在阑尾根部炎症重时更不宜结扎过紧。若残端结扎不牢靠，可用肠脂垂覆盖，腹腔放置引流。(3)腹腔引流物以软质烟卷及硅胶管为好，切忌引流物直接压迫肠壁致肠壁坏死。(4)术后1～2周内忌用大量液体灌肠。

　　作者单位:251400山东省济阳县人民医院普外科

　　(收稿日期:2004-02-20)