70岁以上老年乳腺癌围手术期处理的探讨
发表时间：2012-05-21 浏览次数：709次
作者：雷玉涛 赵红梅 侯宽永 作者单位：100083北京市，北京大学第三医院普外科
【关键词】 乳腺癌
老年人伴随疾病较多，手术耐受力较差，围手术期病情比较复杂，总结我院1994～2004年间收治的90例≥70岁老年乳腺癌病例资料，探讨围手术期的处理。
1 临床资料
11 一般资料 本组共90例，其中男2例，女88例，年龄70～89岁，平均(75±438)岁。2例骨扫描显示有多处骨转移，2例胸片示肺转移癌。2例经穿刺病理证实有同时性重复癌，1例为胰腺癌，1例为肾癌。
12 伴随疾病 90例患者中79例有不同程度的伴随疾病，见表1。伴随疾病数量，伴随1种的21例，2种31例，3种19例，4种7例，≥5种1例。
13 手术期处理方法 围手术期伴随疾病的处理 根据患者不同的伴随疾病情况，予以相应处理，控制血糖于8～9 mmol/L或尿糖+～++，训练呼吸及咳痰方法，改善心脏功能，保护、营养心肌，处理心律失常等。
表1 伴随疾病分类表 略
20例缓慢性心律失常者，术前予以临时起搏器植入。手术方法的选择 手术治疗86例，放弃手术4例。麻醉及手术方式见表2。
表2 麻醉及手术方式选择(略)
2 结果
21 术后并发症 共57例次：心衰、心律失常4例次，肺炎5例次，脑血管意外2例次，下肢深静脉血栓形成1例次，皮下积液28例次，皮缘坏死5例次，其他12例次。
22 病理及分期 86例手术者病理证实为乳腺癌，TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期53例，Ⅲa期1例，Ⅲb期10例，Ⅳ期4例。
23 治疗结果 接受手术治疗的86例均治愈出院，无围手术期死亡。
3 讨论
31 围手术期处理 老年患者伴随疾病，是老年乳腺癌患者的主要致死原因[1，2]，伴随疾病主要有心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病和糖尿病[3]，本组这3类疾病占全部伴随疾病的689%，对于伴有糖尿病或糖耐量异常者监测并控制血、尿糖水平。指导病人正确、有效的咳嗽和排痰，选择适当的麻醉方式，预防肺炎的发生。术中、术后严密监测和积极治疗各种发生的问题。本组有4例术后发生了心律失常，其中2例伴有心衰，经过抗心衰、纠正心律失常后顺利康复。有233%(21/90)的患者有呼吸系统伴随疾病，5例发生了严重肺炎，经抗炎治疗后痊愈。另有278%(25/90)患者伴有不同程度的糖耐量异常或糖尿病，术后有11例发生不同程度的并发症。此外，本组有1例酒精性肝硬化、肝性脑病Ⅱ期的患者，不能耐受全麻或硬膜外麻醉。后改为局麻下行改良根治术，术后无严重肝性脑病及其他并发症发生。
32 老年乳腺癌的综合治疗 近年来乳腺癌的治疗有了很大的进步，尤其是新辅助化疗和保乳手术，经全面的乳腺癌综合治疗后，多数病人的预后较好[4，5]。如果老年乳腺癌病人发现肿物较早(<4 cm),腋窝淋巴结有或无肿大，首选手术治疗，综合评估患者的全身情况及伴随疾病，手术方式应该以老年患者能够耐受且能安全度过围手术期为度。对于局部晚期乳腺癌，应先行新辅助化疗，然后行根治性手术，化疗的疗程应根据病人的全身情况决定，不能完全根据肿物的大小而延长新辅助化疗的疗程。但一些耐受能力较差的老年病人，则难以接受新辅助化疗，对于这样的病人，根据ER和PR的检测结果，可以仅使用内分泌治疗[6]。我们有1例83岁的乳腺癌局部晚期病人，肿物已经突出乳腺，形成>5 cm的肿块。使用阿诺新治疗后，肿物明显缩小，适合行根治性手术，但病人不愿手术，现仍在内分泌治疗。老年乳腺癌麻醉方式的选择同样应该以“安全、有效”为原则，全麻、硬膜外及局麻均可满意地完成手术，本组有9例在局麻下施行了改良根治或单纯乳房切除，其中1例清扫腋窝淋巴结数达到40个。
参考文献
[1] 袁永熙，沈玉琨，孟永济.老年乳腺癌203例外科治疗分析[J].实用老年医学[J]，1998，12(2)：62
[2] 蔡建强，邵永孚，高纪东，等.65岁以上老年女性乳腺癌的治疗和预后[J].实用癌症杂志，2000，15(2)：179
[3] 邵士义，谭海东，焦喜林，等.70岁以上老年人的手术安全体会[J].北京军区医药，1997，9(5)：349
[4] Merchant TE,McCormick B, Yahalom J, et al. The influence of older age on breast cancer treatment decisions and outcome [J]. Int J Radiation Oncol Biol Phys, 1996,34(3):565
[5] 赵体平.老年乳腺癌的诊治进展[J].实用老年医学，2001，15(3)：121
[6] 李蔚萍，程爱群，袁祖荣.老年乳腺癌的内分泌治疗[J].老年医学与保健，2004，10(4)：248
