术后早期炎性肠梗阻的诊治

　　作者：王延军　　作者单位：232200 安徽省寿县县医院外科

　　【摘要】目的 进一步探计腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床特点、治疗方法和预防措施。方法 回顾性总结分析27例腹部手术后早期炎性肠梗阻的临床表现和治疗。结果 27例术后早期炎性肠梗阻经胃肠减压、抗感染、营养支持及激素等综合治疗后治愈，平均治愈时间为12.5d。结论 术后早期炎性肠梗阻多发生在术后2W内，临床上有典型的肠梗阻症状和体征，多为小肠炎性水肿粘连所致，保守治疗效果好。

　　【关键词】 术后并发症,肠梗阻,诊断,治疗

　　术后早期炎性肠梗阻(Early postoperative inflammatory smallbowel obstruction,EPLSBO)在腹部手术后并不少见，具有肠梗阻的典型症状，在临床上往往与其他类型号的肠梗阻难以鉴别而再次或多次手术，但术后症状仍未缓解，并有可能导致肠瘘，短肠综合征等严重并发症，因此，正确认识EPISBO并采取正确的治疗方法尤为重要。本文总强了1998年5月至2007年5月收治的27例病例，分析报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组病人27例，男18例，女9例。年龄5～76岁，平均为37.6岁。胃、十二指肠溃疡穿孔修补术后5例;肝破裂修补术后2例;脾破裂切除术后4例;阑尾切除术后9例;膀胱Ca膀胱全切，回肠代膀胱术后2例;外伤性肠穿孔孔修补术后2例;肠套叠肠切除吻合术后1例;嵌顿性疝修补术后2例。

　　1.2 临床症状

　　本组所有病例均见不同程度的腹胀和腹痛，腹胀较腹痛明显，其中15例伴有恶心呕吐，19例伴有肛门停止排气排便。术后出现肠梗阻症状最早为第5d，最迟为第13d，平均8.5d。腹平片检查：本组所有病例均有不同程度的小肠积气积液平面，其中有12例得腹部CT检查，所见小肠壁水肿增厚，肠管均匀扩张，肠腔积液。

　　1.3 治疗方法

　　全组病例采用保守治疗，治疗措施包括：禁食，持续胃肠减压，胃肠外营养，应用肾上腺糖皮质激素和广谱抗生素，纠正水、电解质紊乱和酸碱平稀失调。其中有7例应用生长抑素(善得宁)。

　　1.4 治愈标准

　　24h胃管引流量少于40ml，并且不含有胆汁，肠鸣音恢复正常。肛门有排气排便，拔除胃管后肠梗阻症状不再出现。

　　2 结果

　　经保守治疗均治愈。治愈时间5～14d有19例，14～21d有8例，平均为12.5d。

　　3 讨论

　　3.1 正确认识术后早期炎性肠梗阻的特点

　　肠梗阻是腹部手术后的常见并发症，在术后早期肠梗阻中，炎性肠梗阻约占90%[1]，它有别于其他类型的肠梗阻，有其特殊的病因及病理过程，治疗原则上亦有不同。一般认为，术后早期炎性肠梗阻多发生于腹部手术操作范围广、手术时间长、腹部创伤严重、出血多、污染重的患者，其发生肠梗阻的时间多在术后2w内。其特点为：①有中间肠管功能恢复期;②有典型的肠梗阻症状、体征，以腹胀为主，但较少发生肠绞窄[2]。发生的原因主要是在原发病的基础上加手术本身的创伤导致炎性渗出，肠壁水肿，肠管间互相粘连，形成一种机械性与动力性并存的粘连性肠梗阻。但随着炎症的消退及渗出液的吸收，肠壁水肿减轻，肠蠕动功能逐渐恢复而得到缓解或痊愈。在过去由于对上述病理过程认识上的不足，对保守治疗缺乏信心及耐心，为了早日缓解肠梗阻而仓促再次手术，从而加重病情，并有可能引发肠瘘、短肠综合症等严重并发症。因此，对于病情较稳定、无逐渐加重或肠坏死征象，不宜轻易放弃保守治疗，持续保守治疗至少2w，超过2w症状无明显缓解或出现体温升高、腹胀、腹痛加剧等绞窄性肠梗阻征象时，则应急行手术探查。在本组病例中，缓解时间最早为5d，最迟为21d，平均12.5d。

　　3.2 诊断

　　通过分析本组病例，笔者认为术后早期炎性肠梗阻有如下特点：有明确的近期腹部手术史，术后亦有部分肠蠕动功能恢复表现，但在进食后即可出现肠梗阻症状，而且常在术后1～2w出现。临床表现以腹胀为主，腹痛较轻，腹胀呈对称性、弥漫性，部分患者伴有恶心呕吐，未见有肠型及胃肠蠕动波，触诊为柔韧感，肠鸣音弱或消失。一般无高热，白细胞总数不超过15×109/L。腹部平片检查可见小肠有多个气液平面，有时可能在结肠内可见积气，但无孤立、巨大的肠袢，CT检查可见肠壁增厚，肠袢成团，肠管扩张等，对诊断困难者可在治疗过程中密切观察，尽量避免侵袭性检查，以免病情加重。另外，通过CT检查还可以排除内疝、肠扭转等机械性肠梗阻。

　　3.3 治疗

　　由于术后早期炎性肠梗阻多数是炎性渗出粘连所致，炎症控制后，肠梗阻的症状将随之缓解。对此类病人治疗基本倾向于先行保守治疗，基本治疗措施包括：禁食，持续有效的胃肠减压，这样可以减轻肠腔膨胀，肠壁水肿，有利于肠壁血循环恢复，加速炎症的吸收。加强营养支持疗法，维持水电解质酸碱平衡。笔者的经验是及时纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，并适当补充血浆或白蛋白，促进肠壁水肿吸收。积极抗感染治疗，肠梗阻后，肠壁血循环有障碍，肠粘膜屏障功能受损，肠道细菌移位，或是肠腔内细菌直接穿透肠壁至腹腔内产生感染。肠腔内细菌亦可迅速繁殖。同时，隔肌升高影响肺部气体交换与分泌物排出，易发生肺部感染。因此，肠梗阻时应给予抗生素以预防或治疗腹部或肺部感染。本组病例常用头孢曲松钠针20～80mg•kg-1•d-1，甲硝唑或替硝唑，静滴。及早应用肾上腺皮持激表，通常用地塞米松5～10mg/d，1w左右逐渐停药，本组病例短期应用激素，未出现切口不愈合和应激性溃疡，对促进肠壁水肿吸收和炎症消退效果确切。术后早期炎性肠梗阻的初期，因消化道腺体分泌增多，本组病例中选择7例腹胀较重的病例，运用生长抑素“善得宁”，以降低胃肠道的分泌，促进肠壁炎症水肿的吸收，症状缓解比平均缓解时间提前2～3d，但因其价格昂贵，限制了它的应用。[1-2]

　　3.4 预防

　　EPISBO的治疗和预防仍有值得探索的问题。减少组织损伤、减轻组织炎症反应、预防粘连引起的肠梗阻仍然应该得到临床外科医师的重视。粘连的形成是机体对损伤的一种炎症反应，是愈合机制的一部分，抑制它的发生也将影响愈合、修复。因此，腹腔内粘连的产生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素。术者进入腹腔前必须彻底洗手，减少一切异物，如滑石粉等带入腹腔。操作要稳、准、轻、快，尽量减少损伤，避免肠管过长时间暴露于腹腔外。

　　术终应用大量的无菌生理盐水彻底冲洗腹腔，减少异物、细胞因子、炎性介质等残留腹腔。对腹部手术创伤较大、腹腔炎症较重者，应适当延长术后禁食时间，并嘱早期下床活动。此外，近年来有学者报告：透明质酸钠、几丁糖等高分子多糖类生物复合物可预防肠粘连，可根据具体情况而选择应用。

　　【参考文献】

　　[1]Pickleman J,Lee RM.The mangement of patients with suspected Early postoperatice small intestinal obstruction.AmSurg,1989,210：216-219

　　[2]黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性.中国实用外科杂志，1998，18：387-388