双管引流对胰十二指肠切除术后胰瘘的预防作用

　　作者：周俊裕,裘丰,陆才德,严志龙　　作者单位：宁波市医疗中心李惠利医院 医务科，浙江 宁波

　　【摘要】目的探讨胰管引流管、空肠袢引流管的双管引流法对胰十二指肠切除术后预防胰瘘的预防价值。方法 37例胰十二指肠切除手术中均采用双管引流方法来预防胰瘘。结果 全部病例无吻合口胰瘘发生，其他并发症均治愈，无死亡病例。结论 应用双管引流方法可有效防止胰十二指肠切除术后胰瘘的发生。

　　【关键词】 胰十二指肠切除术;双管引流;胰瘘

　　胰十二指肠切除术后胰肠吻合口瘘是最严重且较常见的并发症，文献报道其发生率为8%～25%，发生胰瘘后患者死亡率高达50%[1]。为预防和减少这一并发症，我们对2002年5月至2007年5月间就诊的37例患者采取双管引流方法，有效地降低了术后胰瘘的发生率，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组37例患者中，男24例，女13例，年龄46～8岁，平均(51.6±1.8)岁。其中胰头癌13例，十二指肠乳头癌15例，胆管下段癌5例，胰头、十二指肠外伤4例。全部经病理证实。

　　1.2 手术方法

　　37例患者采用经典胰十二指肠切除术，消化道重建采用Wipple方法。具体操作如下：①术中分离好胰头、十二指肠后，在胰颈部切断胰腺止血，游离胰腺残端2～3 cm，从断面上找到胰管，选择合适管径的硅胶管，在其末端剪有侧孔，将其插入至胰管深处约3～5 cm，并固定于胰管开口处，胰腺断面U型缝合止血。②上提空肠断端，胰腺断端后缘与空肠后缘连续缝合，距胰肠吻合口15 cm处用细探针刺入空肠并将硅胶管从空肠内引出，再连续缝合前壁与胰腺断端的前缘，完成胰肠吻合。做一排胰包膜与空肠浆肌层的间断缝合，逐一打结，将胰断端袖套式套入空肠内约2 cm。③在完成其他吻合后准备关腹前，在空肠袢内再放入一根直径0.5 cm剪有侧孔的乳胶管置入空肠内直达胰腺残端。将此二管从皮肤引出固定。

　　1.3 结果

　　术后当天即有少许清亮胰液从胰腺引流管引出，2 d后胰液量明显增加，量约300 mL，空肠引流管内有胆汁样液体引出，量约100～300 mL。空肠引流管于术后2周拔除，胰管内引流管于术后3周拔除，术后胰肠吻合口无一例发生胰瘘，无围手术期死亡病例。发生腹部切口感染3例，胆瘘5例(仅有少许胆汁样液经腹腔引流管引出，4～5 d后消失)，腹腔感染2例，肺部感染4例，予保守治疗后痊愈。应激性溃疡引起的上消化道出血1例，1例腹腔积液较多且伴发热患者施行手术引流，术后证实非胰漏引起的感染而是积液引流不畅引发的感染，全部并发症均治愈。

　　2 讨论

　　胰十二指肠切除术后最常见的死亡原因是腹腔严重感染和大出血，这往往是胰肠吻合口破裂造成的。引起胰肠吻合口破裂有以下3种原因：①术中胰肠吻合口缝合欠可靠。由于胰腺组织质地脆弱的特殊原因，使得缝合时容易切割胰组织，降低了吻合口的牢固度。②被胆肠液体激活的胰酶侵蚀和消化了吻合口组织，引起吻合口组织坏死、缝线脱落。吻合口破口形成。③胰液和胆汁如不做外引流，那么胰肠吻合部的空吻袢内消化液就会积聚并导致吻合口压力升高，尤其在术后肠蠕动尚未恢复的情况下更为严重。胰肠吻合口的高压是导致胰肠吻合口漏的很重要原因之一，当吻合口的破口形成后大量的胰、胆、肠液溢入吻合口周围，激活的胰液很快腐蚀周围重要组织，可导致大出血、感染等一系列严重并发症，术后处理非常困难，有极高的死亡率，是胰腺手术后的最严重并发症，也是长期以来一直讨论的问题。

　　我们设计双管引流方法是出于解除胰瘘的危险因素考虑的。胰管外引流可以将胰液基本引出体外，去除了胰肠吻合口高压、胰酶被激活而腐蚀吻合口的因素。空肠袢内引流管可以将胆液及小部分肠液和溢出的少量胰液(两者液体相加要大于500 mL/d)引出体外，消除了吻合口部张力升高的因素，并弥补了单一放置胰管引流管的不足，试想胰肠吻合口内几乎无液体存在，那么发生吻合口瘘的概率就很小了。

　　放置了胰液引流管及空肠袢内引流管后仍有胰瘘的风险。其原因是：①引流失败，Yuichiro等[2]报道为10%，如引流扭曲阻塞等。②胰管及残端胰腺组织尚有少量胰液分泌，或因胰管引流管与胰管接触不紧密，胰液从管壁旁渗漏，甚至在术中胰液引流管脱出都是造成失败的原因。因此手术操作中有几点值得注意：①应将胰腺钩突部胰腺组织切除干净，要求术中紧贴肠系膜上A结扎，供应钩突的营养动脉支，才能将钩突完整切除。②置入胰管后的硅胶管在胰管处用细丝线将其扎紧以防滑脱及渗漏，但要注意不能将引流管结扎过紧，以免阻塞。③U型缝合胰腺残端，并用空肠引流管放入肠袢内直达胰腺端，作为外引流的补充。④仔细可靠的胰肠吻合，我们采用5?鄄0可吸收缝合。⑤保持引流管的通畅。关腹前再次确认引流管的位置及通畅度，术后每天检查胰液外引流管，挤压引流管冲出阻塞侧孔的絮状物，了解胰液的色泽及引流量。一般术后第1～2天引流量较少约50～100 mL，术后3 d起引流量增加，一般>200 mL/d。

　　总之，胰液外引流是多数学者认同的一种简洁安全的方法，附加了空肠袢内引流管的双管引流使得胰、胆液的引流更有效、可靠了，能有效防止术后胰瘘的发生。本资料未能与胰液内引流病例做对照。

　　【参考文献】

　　[1] 蔡秀军，陈继达，石景森. 胰腺手术后胰瘘的治疗现状[J]. 中国现代手术学杂志，2003，6(4)：243-244.

　　[2] Hamanaka Y， Nishihara K， Hamasaki T， et al. Pancreatic juice output after pancreatoduodenectomy in relation to pancreatic consistency， duct size， and leakage[J]. Surgery，1996，113(3)：281-287.