外科治疗直肠癌532例探讨
发表时间：2012-07-06 浏览次数：707次
作者：姬宏斌,康洪林,梁辉 作者单位：解放军第五医院,宁夏 银川
【摘要】 目的 探讨直肠癌围手术期有关细节问题，提高直肠癌治愈率。 方法 回顾分析了手术治疗的532例直肠癌临床资料，对出现的并发症进行临床分析。结果 术后发生切口感染、黏连性肠梗阻、吻合口漏、人造假肛门狭窄或回缩、静脉血栓、盆底静脉丛出血、肝转移等问题患者共41例。结论 正确的术前准备，合理的手式选择、手术操作，可提高治愈率，减少并发症的发生。
【关键词】 直肠癌;外科手术;临床分析
直肠癌是下消化道最常见的恶性肿瘤，近年来随着相关特殊器械的运用和全直肠系膜切除(TME)的普及，外科治疗的目标既追求治愈疾病，同时兼顾保全了功能，提高生存质量，提高治愈率。作者结合我院1992年1月至2006年12月共收治的532例直肠癌资料做以下回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料:本组532例患者中，男296例，女236例，中位年龄53.5岁(25-82岁)。病程20d至5年。全组病人病理均证实，其中管状腺癌177例，乳头状腺癌289例，绒毛状腺癌39例，黏液腺癌27例。距肛缘6-15cm 199例，距肛缘6cm以下333例。
1.2 方法:经腹直肠癌前切除108例，经腹会阴直肠癌切除术424例， 1例并行左肝叶切除。
2 结果
2.1 手术方法:经腹直肠癌前切除108例，其中23例用吻合器吻合，85例行手工吻合。经腹会阴直肠癌切除术424例，会阴部一期缝合愈合365例，59例会阴部开放纱布填塞，术后通过换药愈合，另外1例合并左肝叶切除。
2.2 治疗及转归:本组532例患者中发生切口感染11例(2.07%，11/532)，黏连性肠梗阻6例(1.13%，6/532)，吻合口漏2例(1.85%，2/108)，人造假肛门狭窄或回缩6例(1.41%，6/424)，骶前静脉丛破裂出血11例(2.07%，11/532)，静脉血栓形成4例(0.75%，4/532)，合并有肝转移1例。
3 讨论
3.1 术前肠道准备的重要性:直肠癌手术创伤大，肠道准备不足易导致感染，充分的肠道准备是保证切口、吻合口一期愈合的前提，我院是以术前3d口服链霉素0.5g，2次/日，诺氟沙星0.2g，3次/日，术前1d清洁肠道，McArdle等研究证实，术前口服抗生素对预防术后并发症无好处[1]，近2年来作者选择术前30min静脉滴注头孢呋欣钠3g，使整个手术过程中具有有效的抗生素浓度，近2年来无1例感染发生。
3.2 人造假肛门的处理问题:假肛门的位置下缘与左髂前上棘平齐为好，利于人造粪袋佩带，切开皮肤直径2.5cm左右为宜，腹前鞘十字切开，拉出肠管穿行于肌间，术后肌肉的收缩有利于大便的控制，乙状结肠拉出长度在无张力情况下至少5cm，反折缝合于真皮处，肠管高出皮肤约2.5cm左右，腹腔内拉出肠管应于左侧腹膜固定数针，使其既不易回缩，又不至于存在腔隙挤入肠管造成梗阻，腹前鞘切开的十字性四角与肠管固定，可防止肠管回缩。
3.3 根治术式的选择问题: ①保留肛门是每个患者期盼的术式，随着吻合器的运用，保肛手术范围扩大，前切除的病例明显增多 [2]，一般肿瘤下缘距肛缘至少达8cm,此外要结合直肠切缘不存在浸润或转移，肿瘤的浸润范围和组织学分化程度，否则最好行Miles手术，防止术后复发。②要在TME基础上清除盆腔淋巴结，肠系膜下动脉(IMA)根部淋巴结的清除问题，IMA是否结扎或左结肠动脉分叉远端结扎，视肿瘤组织学分化程度，淋巴结转移情况而定，并且要保护腹下神经，如果肿瘤浸润程度达pT3、pT4，病理为黏液腺癌，应行IMA根部结扎[3]。
3.4 术后肠梗阻的问题: ①盆底腹膜的缝合要严密，行“U”字形缝合，使腹膜背靠背光滑无缝，粗糙面易黏连小肠，有缝隙易造成嵌顿，笔者曾发生1例小肠嵌顿于缝隙内导致梗阻。②拉出的乙状结肠腹腔内一定要固定缝合紧密，防止小肠疝入梗阻，同时可防止肠管回缩。③腹膜的缝合、腹腔内清洁是防止术后肠梗阻需要注意的问题。
3.5 盆底静脉丛出血的问题:游离直肠盆底一定要在底前间隙内直视下钝性分离，一旦出血迅速切除标本，能放弃前切除的放弃，盆底油纱布加压填塞止血。其它电凝、缝扎、图钉压迫等方法均不可靠。
3.6 吻合口漏的问题：造成吻合口漏的原因大致有：①术前肠道准备不充分，肠腔内清洁程度不够;②吻合口有张力;③局部组织缺血，特别在施行TME时远端肠管血运障碍，施行IMA根部结扎时近端肠管血运障碍;④吻合器使用不当等因素往往是缺少经验的医师容易忽视的。
3.7 术后静脉血栓的问题:近年来腹部手术后发生静脉栓塞病人不少见，严重者出现肺栓塞(Pulmonary embolism，PE)，作者曾统计过21例，分析其原因：直肠癌术中术后长时间卧床;手术体位不当;恶性肿瘤的病人本身就存在着血液高凝状态;术中或术后输血和止血药的应用;手术操作，分离结扎直接或间接地引起血管壁的损伤，形成血凝块;肥胖及高龄等[4]，应该在直肠癌手术的病人中重视。
3.8 会阴部切口处理的问题:如果出现骶丛静脉出血需纱布填塞，不能一期缝合，其它均可一期缝合，放置粗细各一乳胶管负压引流，可减少死腔，也可冲洗引流，大部分可以一期愈合，个别因出血或感染不能一期愈合者由于一期缝合腔隙缩小，也减少了后续换药时间。
3.9 直肠癌合并肝转移的问题:直肠癌伴有局限性肝转移是否同时手术，目前尚有争论，本组仅1例在直肠癌切除的同时，行肝左叶切除，术后恢复良好，有人认为对于有多发性肝转移的患者，在直肠癌手术的同时，采用肝动脉插管化疗，其效果比单纯性直肠切除好。
总之，掌握好直肠癌手术操作的各个环节，可使病人安全度过围手术期，提高治愈率，减少并发症的发生，保证患者良好的生活质量。
【参考文献】
[1] 陈侃，季巧金，王时南. 大肠癌术前肠道准备临床研究[J]. 中国实用外科杂志，2007，27(11)：893-894.
[2] Ulrich A，Z'graggen K，Schmied B，et al. The transverse coloplasty pouch after low anterior resection：early postoperative results[J]. Chirurg，2004，75(4)：430-435.
[3] 曹志新，徐向上，杨传永. 直肠癌术中从根部结扎肠系膜下动脉临床意义探讨[J]. 中国实用外科杂志，2006，26(12)：942-945.
[4] 邵永胜，张应天. 腹部大手术后肺栓塞的防治策略[J].腹部外科，2007，20(4)：201-202.
